Resumen

Parece que las mujeres tienen más factores de riesgo y presentan eventos cardiovasculares (ECV) a mayor edad, en comparación con los hombres. Si bien la mortalidad cardiovascular ha disminuido, la reducción ha sido menor que en hombres, sobre todo en aquellas < 55 años, por lo que surgen varias hipótesis sobre los factores que condicionan este exceso de riesgo en el género femenino. De acuerdo con la más reciente evidencia, un peor perfil cardiovascular y la desigualdad en cuanto al tiempo de reperfusión después de un infarto agudo de miocardio explicarían estos hallazgos.

La mortalidad por ECV ha disminuido en la última década, debido a los avances en prevención, diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica.¹ A pesar de ello, siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en los países desarrollados, con una mayor mortalidad en el género femenino, principalmente en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).²

Parece que las mujeres tienen más factores de riesgo y presentan ECV a mayor edad que los hombres.^{1, 2} Sin embargo, muchos de estos análisis solo han examinado la mortalidad hospitalaria y los resultados a corto plazo.² Se han descrito tendencias a subutilizar el tratamiento basado en la evidencia y a retrasar la indicación de reperfusión en las mujeres.³

Posibles hipótesis

Existe una mayor mortalidad en las mujeres en comparación con los hombres, pero no hay unanimidad entre los autores para explicar este hallazgo, con tres factores que justificarían estos resultados:¹

1. Se sugiere que las características biológicas (y las diferencias fisiopatológicas) inherentes al género justifican el exceso de mortalidad.¹ Uno de los factores es el estrógeno, conocido protector del sistema cardiovascular, cuyos valores disminuyen significativamente en mujeres posmenopáusicas.¹
2. El pronóstico se ha atribuido a un peor perfil cardiovascular. Suelen ser pacientes de mayor edad, con mayor frecuencia de diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC) o accidente cerebrovascular (ACV).¹
3. También se ha identificado una atención médica desigual: mayor tiempo de isquemia debido al retraso entre el inicio de los síntomas y la reperfusión, así como una menor probabilidad de tratamiento para prevención secundaria.¹

Acceso a la intervención coronaria percutánea (ICP)

En todo el mundo, la enfermedad coronaria se está convirtiendo en la principal causa de muerte en mujeres.¹ En comparación con los hombres, la reducción de la mortalidad cardiovascular ha sido menor, sobre todo en mujeres <55 años.¹ En cuanto al IAMCEST, existen varios estudios que concluyen que las mujeres tienen mayor riesgo de muerte y eventos adversos después de la ICP, atribuibles a la edad, a una presentación clínica tardía/atípica o a mayor prevalencia de comorbilidades.¹

También se cree que las mujeres pueden tener menos acceso a la ICP y a la terapia médica optimizada.¹ Aún es controvertido si este exceso de riesgo está justificado por un peor perfil cardiovascular y por desigualdades en el tratamiento o si, tras un análisis ajustado por posibles confusores, el género sigue siendo un factor independiente.¹ De hecho, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología consideran a las mujeres como un subgrupo especial que requiere atención específica durante el diagnóstico y tratamiento del IAMCEST.²

¿Qué dice la evidencia?

Un estudio retrospectivo realizado por el Servicio de Cardiología del Hospital de Braga, en Portugal, demostró que, tal como se describe en la literatura, las mujeres con diagnóstico de IAMCEST sometidas a ICP primaria tienen un peor perfil cardiovascular en comparación con los hombres: suelen tener mayor edad (> 75 años) al momento del evento, presentan más DM e HTA y, además, tienen un historial cardiovascular desfavorable, con mayor prevalencia de ERC, ACV y valvulopatías.¹

• En cuanto a la presentación clínica, presentaron más síntomas atípicos (dolor epigástrico, náuseas) frente a dolor precordial, que es clásico en hombres.¹ Estos hallazgos, sólidos en la literatura, pueden afectar negativamente el enfoque diagnóstico y terapéutico, contribuyendo a retrasos en la revascularización y una presentación clínica más grave.¹
• Las mujeres se ven más perjudicadas en relación con el tiempo requerido para la reperfusión coronaria. Presentan un mayor tiempo entre el inicio de los síntomas y la ICP, entre el primer contacto médico y el electrocardiograma o el primer contacto y la ICP y, posteriormente, un mayor grado de isquemia miocárdica.¹
• En relación con las características angiográficas, no se encontraron diferencias significativas entre sexos.¹ No obstante, durante la ICP, es importante destacar un TIMI peor (grado de flujo 0) y una mayor ocurrencia del fenómeno slow flow/no reflow en mujeres, factores que contribuirían a un peor pronóstico.¹
• Los autores también demostraron una mayor probabilidad de evolución desfavorable: más días de hospitalización, un Killip más grave y más complicaciones como lesión renal aguda, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular.¹ Otros estudios indican que las mujeres pueden tener peores resultados (no ajustados) a los 30 días y a largo plazo, aunque en los análisis de propensión no se encontraron diferencias.²
• En cuanto a la terapia farmacológica, este estudio corroboró que las mujeres tienen menos probabilidades de ser bien medicadas.¹ Recibieron menos heparina no fraccionada al ingreso y menos aspirina, inhibidores de P2Y12, betabloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina al alta, lo que contribuye a un peor pronóstico a largo plazo.¹

El mayor perfil de riesgo y la desigualdad en cuanto al tiempo de reperfusión podrían explicar el hecho de que las mujeres estuvieran más frecuentemente en choque cardiogénico al momento de la presentación clínica (puntuación GRACE más alta y la necesidad de soporte hemodinámico).¹

Tras análisis multivariados, el sexo femenino no ha demostrado ser un factor pronóstico independiente de mortalidad tras un IAMCEST, por lo cual este exceso de riesgo no se debe a la fragilidad biológica relacionada con el género.¹ Por otro lado, la edad, una mayor disfunción ventricular izquierda (Killip) al ingreso, más días de hospitalización, etc., factores más frecuentes en mujeres, sí se asociaron a una mayor mortalidad, en un modelo con una capacidad predictiva alta (área bajo la curva del 91,0% (p < 0.01).^{1, 2}

Por esta razón, se debe incentivar la publicación de resultados específicos por sexo. Además, los riesgos deben reducirse con estrategias enfocadas en prevención secundaria, particularmente en mujeres.² Es vital optimizar estas comorbilidades en la población general para prevenir la aparición de ECV en adultos,² mientras los prestadores de servicios de salud mejoran el tratamiento del IAMCEST, y toman en consideración este grupo específico de mujeres en riesgo.²

Comentario editorial

La evidencia determina que el sexo no es un predictor de mayor mortalidad en mujeres con IAMCEST. Para lograr una mejor tasa de supervivencia, las mujeres deben ser tratadas tan rápida y eficazmente como los hombres. Además, se les debe informar sobre el alto chance de presentación atípica y la importancia del contacto médico inmediato una vez aparezcan los síntomas.