Existe poca evidencia a favor del manejo médico conservador en el paciente adulto mayor con enfermedad coronaria. La literatura actual posiciona la intervención coronaria percutánea en igualdad de condiciones para los adultos menores de 75-80 años y los que están por encima de este rango de edad. La fragilidad puede incrementar notoriamente el riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento y la muerte, razón por la cual los médicos deben estar entrenados en su identificación cuando un adulto mayor es candidato a intervencionismo.

La enfermedad coronaria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los adultos mayores se ven más afectados por esta condición, aun cuando las medidas para tratarla han avanzado rápidamente en las últimas décadas.1 Entre los factores de riesgo típicos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el tabaquismo, el aumento de la edad es uno de los más fuertes y el único que no puede ser modificado por el médico.1 La transición demográfica representa un desafío para la sociedad, y en especial para el tratamiento de la enfermedad coronaria en el adulto mayor.1 El aumento en la esperanza de vida y la aparición de nuevos tratamientos que mejoran la supervivencia de estos pacientes han incrementado el número de adultos mayores con síndromes coronarios agudos y tratamiento invasivo.2,3 Entre el 15% y el 20% de estos pacientes tiene una oclusión total crónica de una arteria coronaria. Los avances en técnicas de cateterismo, materiales y algoritmos de tratamiento han aumentado la tasa de éxito de la intervención coronaria percutánea.1 Los pacientes con enfermedad coronaria sintomática o inestable, sobre todo con infarto agudo de miocardio, por lo general requieren de manejo invasivo. Sin embargo, en el adulto mayor, en quien la heterogeneidad de casos no pasa desapercibida, es difícil tomar una decisión clínica sobre si indicar o no una estrategia invasiva 2 En este escenario, pueden surgir algunos conflictos éticos (discriminación por edad o “edadismo”, priorización, futilidad, etc.) que deben ser anticipados, considerados y resueltos, lo que implica que el médico debe elegir la mejor opción para cada paciente en un intento por evitar daños, así como considerar y respetar su decisión y utilizar los recursos del sistema de salud de forma adecuada.3 La evidencia que demuestra las ventajas después de la recanalización exitosa de una oclusión total, como la reducción de la mortalidad, la mejoría en la función ventricular izquierda o la calidad de vida, se basa casi exclusivamente en cohortes más bien pequeñas, de pacientes jóvenes y con menos comorbilidades. Sin embargo, es escasa la información sobre los posibles beneficios del tratamiento en pacientes de edad más avanzada.1,3 En esta población, las dolencias cardiovasculares y la fragilidad a menudo coexisten. La enfermedad coronaria puede agravar la fragilidad, y esta última aumenta el riesgo de resultados clínicos adversos. Se ha demostrado que la fragilidad es un factor predictor independiente de muerte hospitalaria y mortalidad por cualquier causa en el seguimiento de adultos mayores con síndrome coronario agudo.2 Varios estudios han demostrado un aumento en la esperanza de vida en los adultos mayores con enfermedad coronaria tratados con intervencionismo en comparación con los que reciben un manejo médico conservador.1 Un estudio realizado en Alemania investigó por primera vez la viabilidad, las complicaciones y los resultados de la intervención coronaria percutánea en pacientes mayores de 80 años en comparación con pacientes más jóvenes y demostró que el éxito fue comparable en ambas cohortes.1 No se detectó ninguna diferencia en la incidencia de complicaciones asociadas al procedimiento o eventos cardiovasculares mayores (1% frente a 0.9%; p = 0.564), ni en el curso clínico inicial ni durante el periodo de seguimiento completo en la cohorte mayor de 80 años.1 Un metanálisis previo identificó que la fragilidad conduce a tasas de mortalidad más altas en pacientes que se someten a intervencionismo. Por tanto, la decisión a favor de la intervención coronaria percutánea debe siempre individualizarse, ponderando los beneficios del procedimiento con los riesgos de complicaciones y la presencia de fragilidad en el adulto mayor.1, 2 Aunque la población mayor es heterogénea (existe alta variabilidad individual entre los ancianos) y no hay pautas claras para el manejo de enfermedad coronaria, los resultados de un estudio realizado en China en 2021 revelaron que la prevalencia de fragilidad osciló entre 12.5 y 27.8%. Estos ancianos frágiles sometidos a intervención coronaria percutánea tuvieron un riesgo de mortalidad 3.59 veces mayor cuando era hospitalaria, 6.61 veces mayor a corto plazo y 3.24 veces mayor a largo plazo. También la “prefragilidad” se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas, lo que refuerza la evidencia a favor de la estratificación del riesgo de fragilidad en los adultos mayores que van a ser sometidos a este tipo de intervención.2 Diferentes herramientas pueden contribuir a la heterogeneidad, pero muestran un valor pronóstico similar, por lo que se ha propuesto estratificar la fragilidad para evaluar la edad biológica en lugar de la edad cronológica.2 Aunque en comparación con los pacientes robustos, los ancianos frágiles tienen peor pronóstico, no se puede concluir que en ellos es preferible el manejo médico conservador. Los estudios sobre el pronóstico de estrategias conservadoras versus invasivas son limitados y contradictorios.2 Las recomendaciones más recientes resaltan la importancia de la valoración geriátrica integral y de estratificar el riesgo de fragilidad de forma rutinaria en ancianos mayores con enfermedad coronaria candidatos a intervencionismo.2,3 No obstante, se requieren ensayos clínicos aleatorizados adicionales para evaluar las indicaciones del manejo invasivo en pacientes ancianos frágiles,2 y hasta que haya resultados de estos estudios, la decisión debe ser individualizada.1 La discriminación por edad en la atención médica de la enfermedad coronaria podría afectar la decisión sobre indicar o no un tratamiento invasivo o sobre el ingreso a una unidad de cuidado crítico. Los profesionales de la salud deben estar lo suficientemente entrenados para priorizar la edad biológica sobre la edad cronológica (lo cual refuerza la necesidad de evaluar el riesgo de fragilidad), como parte de un equipo multidisciplinario que permita discutir los conflictos éticos para tomar decisiones de la forma más adecuada.3 Comentario editorial Se debe resaltar la importancia que el envejecimiento poblacional ha cobrado en los últimos años, en especial por las implicaciones desde la perspectiva bioética. Un aumento en la esperanza de vida conduce casi invariablemente a un incremento en la prevalencia de enfermedad coronaria. Por esta razón, cuando se presenta el diagnóstico, se deben tener en cuenta todos los criterios involucrados en la decisión de un manejo conservador versus uno invasivo. La edad cronológica no debería por sí sola formar parte de estos criterios. ¿Qué criterios consideraría usted para indicar un manejo invasivo?

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Intervención coronaria percutánea en el adulto mayor

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