Resumen

La exposición a estrógenos, en el contexto de embarazo, puerperio o anticonceptivos hormonales combinados (AHC), se asocia con mayores tasas de tromboembolismo venoso (TEV). Aunque la recurrencia es baja, hasta el 70% de las mujeres que reciben anticoagulantes orales (ACO) durante la menstruación experimentan sangrado menstrual abundante o anormal (SMA), lo que suele resultar en deficiencia de hierro, con o sin anemia. Hay que educar a las pacientes para que notifiquen a su médico si desarrollan síntomas relacionados con SMA.

El estrógeno sigue siendo el principal factor de riesgo de trombosis asociada al uso de AHC,¹ aunque los progestágenos también pueden estar involucrados, ya que los últimos datos sugieren que los AHC de tercera y cuarta generación (que contienen desogestrel o drospirenona) representan un mayor riesgo, en comparación con los de segunda generación (que contienen levonorgestrel).¹ Los AHC tienen un OR de 4.03 (IC 95%, 1.83-8.89) para TEV, mientras el estrógeno solo tiene un OR de 1.81 (IC 95%, 1.06-3.09).¹

Hay pocos estudios diseñados para identificar a las mujeres que experimentan SMA y cuantificar su importancia durante el uso de ACO.² Esta situación es problemática, ya que las mujeres en edad reproductiva se ven afectadas de manera desproporcionada por el TEV, y conforman un número significativo de usuarias de ACO.² La mayoría de eventos asociados a estrógenos ocurren durante los primeros meses de uso, aunque la ventana de mayor riesgo puede persistir durante > 3 meses después del tratamiento.¹

Diagnóstico del SMA

Históricamente, se ha definido como un sangrado >80 mL por ciclo.^1,3 El pictograma puede usarse para medir la cantidad y el grado de impregnación de las toallas sanitarias y los tampones durante la menstruación, con una sensibilidad y especificidad > 80%.¹ Aunque está disponible, su aplicación puede no ser tan práctica, y los médicos deben confiar en la historia clínica y el examen físico, en combinación con los hallazgos de laboratorio.³ El estudio Menorrhagia 1 identificó tres predictores de sangrado menstrual > 80 mL/ciclo:¹

• Eliminación de coágulos >1 pulgada de diámetro
• Ferritina baja
• Necesidad de cambiar los productos de higiene con una frecuencia >1 cada hora el día de mayor descarga

SMA y anticoagulación

Mujeres y hombres tienen tasas similares de sangrado si se excluye el ginecológico (2.9% versus 2.1 paciente-año, respectivamente).¹ Al incluirlo, las mujeres presentan tasas cercanas al 3.5%.¹ Alrededor del 70% de las mujeres anticoaguladas tienen SMA u otro sangrado uterino anormal y hasta un tercio de aquellas no anticoaguladas podrían cumplir los criterios para SMA en algún momento de su vida.³ Sin embargo, el subregistro ha hecho que las comparaciones directas entre fármacos sean un desafío.¹

Un estudio retrospectivo de 2021 encontró que, en comparación con apixabán y warfarina, las mujeres que tomaban rivaroxabán tenían más probabilidades de SMA.¹ Las que experimentaban SMA mientras tomaban rivaroxabán tenían hasta cinco veces más riesgo de TEV recurrente en comparación con las que no sufrían sangrado, posiblemente por las tasas de modificación del tratamiento, incluidos ciclos más cortos y dosis olvidadas.^{1, 2}

Evaluación del sangrado

• El SMA debe valorarse desde el momento en que se inicia la anticoagulación y debe incluir síntomas actuales y pasados, importantes para las mujeres que desarrollan TEV mientras toman AHC, los cuales pueden haber sido recetados inicialmente para el SMA.^{1- 3}
• Las pacientes que informen síntomas deben someterse a un hemograma completo y un control de ferritina.¹
• Si bien muchos factores contribuyen a elegir el anticoagulante, en pacientes con antecedentes de SMA, se deben considerar alternativas diferentes al rivaroxabán.¹

Un historial de SMA predice una intervención dentro de los seis meses posteriores al inicio de los ACO, pero solo una minoría de pacientes tiene un historial menstrual documentado antes de iniciar con ACO.² Se debe educar a las pacientes para que notifiquen a su médico si desarrollan estos síntomas.^{1, 3}

Tratamiento

La indicación (o continuación) de la terapia hormonal es segura y eficaz.¹ También ofrece anticoncepción, que es importante, dado el mayor riesgo de TEV durante el embarazo. Además es útil para quienes toman warfarina (teratógeno) y anticoagulantes orales directos, que atraviesan la placenta.¹

• El dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) puede reducir el sangrado menstrual promedio en un 80% después de 4 meses de uso, con una tasa de amenorrea del 44% a los 6 meses y del 50% al año.¹
• El implante subdérmico de etonogestrel puede provocar amenorrea en el 20% de los casos, aunque produce un manchado irregular que es molesto para las pacientes.¹
• El acetato de medroxiprogesterona induce amenorrea en el 55% de las usuarias al año y en el 68% a los 2 años.¹ Sin embargo, se asocia con un aumento de 2.2 a 3 veces en el riesgo de TEV por lo que no se prefiere en ausencia de anticoagulación.¹

Dado que la interrupción de los AHC puede precipitar el sangrado, las mujeres que comenzaron a recibir anticoagulación en el contexto de la suspensión de los AHC son particularmente vulnerables al SMA.¹ Se debe considerar continuar con la terapia hormonal actual mientras continúa la anticoagulación.^{1, 2}

Si bien es útil en las pacientes no anticoaguladas, faltan estudios sobre la combinación de anticoagulantes y antifibrinolíticos.¹ Si se utilizan, deberían evitarse durante la fase aguda del TEV, para permitir la fibrinólisis del trombo.¹

La interrupción temporal o temprana de la anticoagulación aumenta el riesgo de TEV recurrente y no se recomienda, sobre todo en pacientes con TEV durante los últimos tres meses.¹

El sangrado uterino anormal no significa necesariamente que la anticoagulación sea el principal o el único culpable.¹ El sangrado uterino en una paciente posmenopáusica, por ejemplo, requiere de una valoración ginecológica en busca de etiologías como el cáncer de endometrio.¹

Anticoagulación y embarazo

El riesgo de TEV aumenta 4 veces en el embarazo y > 5 veces durante el puerperio, en comparación con las demás mujeres en edad fértil.¹ La asesoría preconcepcional es clave para las pacientes en anticoagulación que pueden quedar embarazadas. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) aún son el pilar por la teratogenicidad de la warfarina, aunque es buena opción durante la lactancia.¹ Las pacientes deben recibir tratamiento durante todo el embarazo y las 6 semanas posteriores, o por un total de 3 meses, lo que sea más extenso.¹

Parto

La anticoagulación en torno al parto es un tema controvertido y con pocos datos.¹ Se ha demostrado que las pacientes que usan HBPM en el momento del parto tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto (RR de 1.45; IC 95%, 1.02-2.05) en comparación con las que no, pero tienen pérdidas de sangre similares. Sin embargo, los niveles terapéuticos o incluso profilácticos de anticoagulantes pueden contraindicar la analgesia epidural y, en el caso de una cesárea urgente, requerir anestesia general para controlar el dolor.¹

Por esto, muchos médicos prefieren las inducciones programadas en lugar de esperar el parto espontáneo, para garantizar que la anticoagulación pueda ser neutralizada antes del trabajo de parto o la anestesia epidural.¹ Este proceso de toma de decisiones sobre la inducción del alumbramiento debe ser compartido entre paciente, obstetra y hematólogo.¹

Comentario editorial

El enfoque ideal para el SMA incluye su abordaje en el momento en que se indica la anticoagulación, asesorar a las pacientes sobre el hecho de que el sangrado puede aparecer o empeorar y preguntar específicamente sobre el sangrado menstrual en los controles médicos. Un aspecto clave es tener conversaciones puntuales sobre el riesgo/beneficio, la elección del anticoagulante y la continuación de terapias hormonales. Cuéntenos en los comentarios qué aspectos tiene en cuenta en estos casos de sangrado ginecológico.