Resumen

La fractura de Monteggia se produce en el tercio proximal del cúbito y se asocia a una luxación de la cabeza radial. Entre el 1% y el 2% de todas las fracturas de antebrazo corresponden a ese tipo de lesión. A pesar de que existe una mayor comprensión de estas fracturas, siguen representando un desafío para el ortopedista. Son cruciales el reconocimiento temprano y la reducción anatómica abierta con fijación interna. Se presenta el caso de una anciana de 80 años que cae de su propia altura.

Mujer de 80 años ingresa al departamento de emergencias luego de una caída mientras caminaba hacia su casa.¹ Está consciente y orientada, pero no recuerda el mecanismo exacto de su caída.¹ Sus antecedentes médicos incluyen osteoporosis, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.¹ Anteriormente sufrió una fractura en la muñeca derecha, tratada de forma conservadora.¹ No fuma, se moviliza sin ayudas y es independiente en todas las actividades de la vida diaria.¹

Además del dolor y el edema de muñeca y codo derechos, no presenta otras lesiones.¹ Las radiografías de antebrazo derecho muestran fracturas intraarticulares desplazadas y conminutas del radio distal, fractura de cúbito proximal y distal, luxofractura de la cabeza y fractura del cuello del radio que se extiende hacia la diáfisis (figuras 1A, 1B).¹ Es diagnosticada con una variante de la lesión de Monteggia con fractura ipsilateral del radio y cúbito distal.¹

Su patrón de lesión significa que existe discontinuidad entre las articulaciones de la muñeca y el codo, es decir, tiene un antebrazo flotante.¹ Las radiografías se complementan con tomografías computarizadas, para la planificación quirúrgica (figura 2).¹ El caso es discutido en junta multidisciplinar conformada por ortopedistas expertos en miembros superiores y fisioterapeutas.¹ Los beneficios y riesgos del manejo quirúrgico y conservador son discutidos con la paciente.¹

Finalmente, se decide reparar primero la fractura de radio con una placa bloqueada, evaluar la estabilidad de la fractura distal de cúbito y luego reparar la fractura proximal para corregir longitud y alineación, guiando así la altura correcta de la cabeza radial con una prótesis de vástago largo.¹ Dada la naturaleza de la lesión, se aconseja la intervención con dos ortopedistas para reducir el tiempo quirúrgico.¹ Se considera que este enfoque, en conjunto con una rehabilitación temprana, dará mejores resultados.¹

La meticulosa planificación con software especializado en 3D permite visualizar dónde se deben aplicar las placas y tornillos y cómo se reemplazaría la cabeza del radio (figuras 3A, 3B).¹ El día de la cirugía, la paciente se coloca en decúbito supino con el brazo sobre un tablero.¹ Se realiza una lista de verificación preoperatoria estándar de la OMS y se administran ácido tranexámico, flucloxacilina y gentamicina por vía intravenosa en la inducción anestésica.¹

Se realiza doble preparación de la piel con clorhexidina alcohólica.¹ La fractura de muñeca se aborda primero, a través del flexor radial del carpo.¹ La fijación se comprueba con el intensificador de imágenes, confirmando la reducción (figuras 4A, 4B).¹ La fractura de cúbito distal no está desplazada y, por ende, no requiere fijación.¹ Para la fractura de codo, se aborda la línea media posterior evitando la punta del olécranon, creando colgajos de piel de espesor total medial y lateral.¹

La cabeza radial es conminuta, no reparable,¹ por lo que se reemplaza con una prótesis de 8 mm x 50 mm, de vástago largo.¹ Se elige la cementación para proporcionar una fijación primaria segura (figuras 5A, 5B).¹ La fascia y la piel se suturan por planos y se posiciona un yeso por encima del codo para permitir la cicatrización de la herida y ayudar a controlar la inflamación de los tejidos blandos.¹

La paciente es revisada dos semanas después de la cirugía; se retiran las suturas y se inicia fisioterapia.¹ A los seis meses ha recuperado la mayor parte de los rangos de movimiento (flexión, supinación y pronación).¹ Su puntuación de dolor en la escala visual análoga es de 0 en reposo y de 1 cuando realiza movimientos.¹ También se toman radiografías, que muestran fracturas consolidadas y un implante de cabeza radial bien fijado (figuras 6A, 6B).¹

Discusión

La fractura de Monteggia se produce en el tercio proximal del cúbito y está asociada a una luxación de la cabeza radial.¹ Entre el 1% y el 2% de todas las fracturas de antebrazo corresponden a ese tipo de lesión.¹ Fue nombrada así por Giovanni Monteggia en el siglo XIX y descrita por el doctor Bado en 1967,^{2, 3} quien clasificó la lesión del adulto en cuatro tipos, según la dirección de la luxación.² La denominación de “fractura” ha sido reemplazada paulatinamente por términos como “lesión” o “luxofractura”.³

Aparte de los cuatro tipos distintivos, el concepto de "variante” de Monteggia se ha ampliado considerablemente, con décadas de reportes de casos esporádicos.³ Esta lesión variante se refiere a una fractura de Monteggia con una cabeza radial asociada, una fractura de coronoides o un patrón de lesión más complejo.¹ La luxofractura simultánea del codo y la muñeca ipsilaterales se ha descrito muy pocas veces, especialmente en adultos.¹

Mecanismo de la lesión

Estas fracturas siguen representando un desafío para el ortopedista, pese a que existe una mayor comprensión de ellas.² Se trata de lesiones muy inestables, por lo que son cruciales el reconocimiento temprano y la reducción anatómica abierta con fijación interna.¹ Los resultados todavía se asocian con complicaciones, malos resultados funcionales y la necesidad de nuevas intervenciones.¹ Además, como en el caso presentado, es difícil inferir los mecanismos de la lesión.¹

Se cree que el mecanismo más probable es un traumatismo directo, sobre la mano extendida, con el antebrazo en pronación y la muñeca en dorsiflexión.^{1, 2} El impacto de la caída se transmite posteriormente al codo, provocando una fractura de la cabeza radial y el cúbito proximal.¹ Los antecedentes de osteoporosis y el posible uso prolongado de corticosteroides (para la artritis reumatoide y el lupus) aumentaron el riesgo de la paciente de sufrir estas lesiones.¹

Hitos en el diagnóstico

La tomografía computarizada se utiliza cada vez más para la evaluación de fracturas porque brinda más información sobre el tamaño, el patrón y la gravedad, en comparación con la radiografía simple.¹ El análisis cuidadoso de los cortes sagitales y coronales, junto con la reconstrucción en 3D, puede ayudar al cirujano a determinar la técnica quirúrgica adecuada.¹ En este caso, la tomografía mostró la extensión de las fracturas, lo que ayudó a planificar y ordenar el equipo necesario para la intervención.¹

Las reconstrucciones en 3D (figuras 3A, 3B) ayudaron también a ejecutar ese plan durante la cirugía,¹ lo que contribuyó a la buena recuperación y evolución de la paciente, que puede corroborarse con el rango funcional logrado en su antebrazo.¹ Este caso enfatiza la importancia de utilizar técnicas de imagen apropiadas y un enfoque multidisciplinario en la planificación quirúrgica para obtener buenos resultados en el tratamiento.¹ Aunque la reducción inicial sigue siendo óptima, se requiere un seguimiento estrecho de los casos.³

Comentario editorial

Aunque el antebrazo flotante es una entidad inusual, especialmente en adultos, se debe resaltar el papel protagónico del diagnóstico oportuno en el adecuado abordaje quirúrgico. En este sentido, cobran mucha importancia las técnicas de imagen empleadas, y la rapidez con la que el equipo quirúrgico planea y ejecuta la reducción de las fracturas de Monteggia y sus variantes.