Resumen

Del 5% al 15% de los pacientes en unidades de cuidado intensivo (UCI) requieren terapia de reemplazo renal (TRR) ante una nefropatía crónica agudizada o una lesión renal aguda (LRA) como complicación, pero ¿cómo guiar el manejo de los líquidos? Se ha demostrado una heterogeneidad en la práctica clínica y en la actualidad se sugiere integrar parámetros como la tasa neta de ultrafiltración (UFNET) con elementos imagenológicos mediante el uso del ultrasonido en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés), cuya adopción ha aumentado en cuidados intensivos y nefrología.

La LRA es una complicación que afecta a la mitad de los pacientes en UCI,^{1, 2} y entre el 5% y el 15% de ellos requieren TRR¹ para el sustento de las funciones corporales.³ La relación LRA-TRR se asocia con mayor mortalidad y una significativa carga de enfermedad en los sobrevivientes.¹ La TRR continua se emplea en aquellos hemodinámicamente inestables, pues brinda mejor estabilidad y capacidad de manejar la sobrecarga de fluidos (SF), frecuente en pacientes en TRR tanto aguda como crónica.^{1, 3}

No obstante, mediante diferentes análisis se ha demostrado una heterogeneidad en la práctica relacionada con el manejo de líquidos en TRR.¹ Es importante lograr la “euvolemia” en estos pacientes:² la eliminación inadecuada de líquidos provoca SH e hipertensión crónica, mientras que la eliminación excesiva conduce a hipotensión, y ambas aumentan la mortalidad.² Varios estudios observacionales demuestran una relación dosis-dependiente entre SH y disfunción multiorgánica durante la LRA y la enfermedad crítica,¹ con una posible relación “en U” entre la UF_NET y la mortalidad.¹

Rol de la UF_NET

Se refiere a la tasa de eliminación o la diferencia entre los balances del paciente y de la máquina.¹ Se ha descrito que una UF_NET > 25 versus < 20 mL/kg/día se asocia con menor mortalidad a 1 año,¹ aun cuando los pacientes en el tercil más alto tienen más hipofosfatemia y arritmias cardíacas.¹ Según algunos análisis, la disminución de la hipertensión intradiálisis se debe al cambio en el volumen intravascular al lograr el peso seco ajustado por un estudio de composición corporal,² sobre todo en entornos donde, por ejemplo, la medición por impedancia no está disponible.³

Rol del POCUS

A pesar de la asociación entre balance de líquidos y resultados adversos, por sí solo es insuficiente para guiar la toma de decisiones.¹ De hecho, el balance de líquidos no siempre es representativo del estado hídrico en situaciones en las que la SH ya estaba antes de la admisión en UCI (como la insuficiencia cardíaca) o cuando la entrada/salida de líquidos no se puede cuantificar de forma confiable.¹ La integración de múltiples parámetros clínicos (incluido el examen físico) podría ser útil,¹ pero más allá de la evaluación del edema periférico y parámetros hemodinámicos, el POCUS surge para complementar la evaluación y la toma de decisiones.¹

• La ecografía pulmonar permite detectar anomalías pleurales y parenquimatosas.¹ El aumento de la densidad por unos tabiques engrosados por líquido en los primeros milímetros del parénquima pulmonar, produce un signo ecográfico denominado "línea B".¹ La identificación de la congestión pulmonar en la cabecera del paciente ayudaría a saber si se beneficia de la eliminación de líquidos.¹ El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la neumonía viral y las patologías intersticiales o pleurales preexistentes podrían confundir al generar signos similares.¹
• La vena cava inferior (VCI), accesible a través del hígado,¹ ayuda a diferenciar los fenotipos de shock y predecir la capacidad de respuesta y la tolerancia a los líquidos.¹ Una presión de la aurícula derecha (PAD) normal/baja es útil para identificar a los pacientes con poca probabilidad de hipertensión venosa, que se benefician de una tasa más lenta de eliminación de líquidos.¹

Sin embargo, en lugar de estimar la PAD, se ha propuesto un índice de colapsabilidad (IC).¹ Se mide de 2 a 4 cm de la unión cavoauricular y se calcula como (VCI máximo – VCI mínimo) / VCI máximo.¹ Los estudios tienen umbrales que van del 12% al 42%.¹ La posición del paciente, el estado respiratorio y el esfuerzo pueden modificar esta colapsabilidad.¹

• Evaluar la dependencia de la precarga es otra forma de pronosticar la tolerancia a la eliminación de líquidos antes de la TRR.¹ El volumen sistólico se evalúa de forma no invasiva mediante el uso de la integral de tiempo-velocidad (ITV),¹ al comparar el antes y el después de cierta intervención (elevación de las piernas, bolo de líquidos, soporte inotrópico, etc.),¹ y se considera que un aumento del 12% al 15% o más indica dependencia de la precarga.¹
• Al evaluar la velocidad de la sangre durante el ciclo cardíaco en la circulación venosa sistémica, la ecografía Doppler también permite al ecografista apreciar el patrón de retorno venoso y determinar si las variaciones de la PAD se transmiten a través de una circulación venosa no complaciente.¹

¿Cómo integrar el POCUS?

Se debe sopesar el riesgo de lesión orgánica por la acumulación de líquidos con la probabilidad de inestabilidad hemodinámica debido a una UF_NET alta.¹ Dada la complejidad y la naturaleza dinámica del paciente crítico, es poco probable que una “única estrategia”, o un enfoque de solo un parámetro sea óptimo.¹ En cambio, una evaluación multimodal que integre características ecográficas para apoyar la toma de decisiones representaría el componente de una mejor estrategia.¹ El POCUS ayudaría a mejorar dos dilemas:¹

1. Las características ecográficas de la congestión (ecografía pulmonar y doppler venoso) sirven para identificar el subgrupo de pacientes en los que se debe priorizar la descongestión,¹ lo que es particularmente útil cuando otras fuentes de información clínica, como el balance de líquidos, son erróneas.¹ Además, las mediciones repetidas pueden generar información valiosa para evaluar la eliminación de líquidos.¹
2. La tolerancia a la eliminación de líquidos es variable en el paciente crítico¹ y se predice mejor con marcadores dinámicos, en lugar de estáticos.¹ Un inconveniente es la necesidad de monitorear el gasto cardíaco, pero la evaluación del ITV proporcionaría un complemento útil para predecir esta tolerancia durante la TRR, sin una monitorización intensiva o costos adicionales.¹

En perspectiva

En la actualidad, el valor del POCUS está poco explorado en este contexto.¹ Sin embargo, con el creciente aumento en su adopción y con el entrenamiento en cuidados intensivos y nefrología, se espera que los esfuerzos llenen gradualmente estos vacíos de conocimiento¹ ya que, desde un punto de vista epidemiológico, tanto la acumulación de líquidos como una UF_NET alta se asocian con resultados adversos.¹

Comentario editorial

La estrategia ideal de manejo de líquidos implica identificar situaciones en las que la eliminación beneficia al paciente, y diferenciarlas de otros entornos en los que podría generar daños. Sin duda, el POCUS proporciona información muy valiosa para individualizar estas decisiones. Déjenos saber en los comentarios qué otro parámetro utiliza usted en su práctica para monitorear el estado hídrico de sus pacientes.