El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente y a menudo el diagnóstico es un reto para el clínico dada la inespecificidad de los síntomas. Uno de los diagnósticos diferenciales es la pancreatitis aguda, caso en el cual además del dolor abdominal suele existir irradiación dorsal en banda, náusea y vómito. El diagnóstico definitivo está soportado por la alteración de marcadores como la amilasa o la lipasa séricas y el tratamiento a menudo requiere de varios días de hospitalización, intervenciones médicas conservadoras, vigilancia y procedimientos terapéuticos según cada caso.

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio frecuente dentro de las enfermedades gastrointestinales. Los síntomas más comunes son el dolor abdominal irradiado en banda, náusea y vómito; el diagnóstico definitivo está soportado por hallazgos de laboratorio como la elevación de amilasa y/o lipasa sérica y hallazgos imagenológicos característicos1.La incidencia de pancreatitis se estima que es de 34 por 100.000 personas2 y es causa importante de morbilidad, hospitalización y costos para los sistemas de salud. En los casos más severos, puede llevar a disfunción multiorgánica y muerte, la cual se calcula puede ser hasta del 20%2.Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda comprenden las colecciones peripancreáticas con o sin necrosis y/o infección, los pseudoquistes pancreáticos, la necrosis de tejidos y órganos abdominales cercanos, el síndrome compartimental abdominal y la presencia de sangrado, entre otros; mientras que las complicaciones sistémicas hacen referencia a la respuesta inflamatoria sostenida y al compromiso renal, cardiovascular o respiratorio2.<h3>Abordaje quirúrgico y endoscópico en pancreatitis aguda sin necrosis2:</h3>1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): la CPRE no está recomendada en pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar sin colangitis, mientras que, si esta existe, está indicada la realización en las primeras 24 horas con el fin reducir la mortalidad y las complicaciones tanto locales como sistémicas. En pacientes con obstrucción biliar confirmada, la CPRE temprana reduce significativamente la mortalidad.2. Colecistectomía: la recomendación actual es realizar colecistectomía laparoscópica en pacientes con pancreatitis leve de origen biliar durante la misma hospitalización. Este enfoque y abordaje mínimamente invasivo es considerado seguro en estos pacientes y reduce la estancia hospitalaria y los costos asociados. Además, existe la posibilidad de realizar colangiografía intraoperatoria y CPRE en caso de presentar cálculos remanentes enclavados en la vía biliar.Cuando existe contraindicación para la colecistectomía, como es el caso de pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades, la esfinterotomía biliar es efectiva, aunque no reduce el riesgo de colecistitis. En pacientes con pancreatitis aguda biliar moderada a severa, la recomendación es posponer la colecistectomía hasta luego de algunas semanas posterior al egreso. La razón es la posibilidad de presentar colecciones líquidas peripancreáticas o pseudoquistes que deben organizarse antes de realizar la intervención quirúrgica.<h3>Abordaje quirúrgico y endoscópico en pancreatitis aguda con necrosis2:</h3>Debe evitarse cualquier intervención quirúrgica o endoscópica hasta que la colección necrótica se organice, usualmente 4 semanas después del inicio de los síntomas. La intervención tardía resulta en mayores tasas de supervivencia, menor lesión tisular y menos sangrado. La mayoría de los pacientes con necrosis estéril pueden ser tratados sin intervenciones invasivas. Algunas de las indicaciones de drenaje luego de las 4 semanas de inicio de síntomas son la presencia de signos de necrosis infectada, de colección necrótica encapsulada y de pseudoquistes masivos, entre otras. 1. Técnicas mínimamente invasivas: los procedimientos recomendados en caso de requerir intervención son la necrosectomía percutánea mínimamente invasiva, la necrosectomía transmural endoscópica, la necrosectomía laparoscópica y el desbridamiento retroperitoneal videoasistido. Todos estos métodos buscan el control mínimamente invasivo de la sepsis al mantener la adecuada competencia nutricional.Se estima que el porcentaje de complicaciones asociadas a estos procedimientos es de alrededor del 21.3%, las más frecuentes son la hemorragia, la perforación, la lesión de órgano sólido y la formación de fístulas enterocutáneas. 2. Necrosectomía abierta: debe considerarse cuando los métodos endoscópicos o percutáneos no son efectivos o suceden complicaciones secundarias a estos. Otro escenario donde está indicada la cirugía abierta es cuando existen complicaciones severas de la enfermedad como isquemia intestinal, perforación por necrosis, colecistitis necrotizante aguda o fístula intestinal. Adicionalmente, puede realizarse colecistectomía simultánea en pacientes con pancreatitis biliar.No existe un solo esquema o abordaje para el tratamiento estándar de la pancreatitis aguda. A pesar de ser una condición conocida y sobre la cual existe amplia literatura y evidencia en torno a su tratamiento, existen actualmente investigaciones y ensayos clínicos para dilucidar mejores opciones terapéuticas aplicables para la mayoría de los pacientes con pancreatitis.  Mientras tanto, las recomendaciones están enfocadas en el tratamiento médico conservador temprano, el uso de intervenciones mínimamente invasivas y el abordaje apropiado en caso de complicaciones típicas de la pancreatitis (algoritmo 1)2.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1655612378/Algoritmo_Pancreatitis_Aguda_3_3234c6f8da.webp" /></figure>Comentario editorial: Las recomendaciones acerca del tratamiento de la pancreatitis aguda han tenido algunos cambios en los últimos años. Como principal novedad se encuentra la aparición y el perfeccionamiento de intervenciones mínimamente invasivas, sobre todo para necrosectomía en casos de pancreatitis con necrosis. No obstante, la disponibilidad y el entrenamiento en este tipo de técnicas es probablemente una de las tantas muestras de inequidad en salud, pues en países de nuestra región y en lugares con pobre acceso a los servicios de salud las alternativas de tratamiento pueden ser las mismas que se usan desde hace décadas. Puntos clave:1. La realización de tomografía abdominal contrastada está indicada luego de 72 a 96 horas para descartar complicaciones locales.2. La CPRE está reservada a pacientes con colangitis o con obstrucción biliar confirmada como causa de la pancreatitis.3. Se recomienda colecistectomía temprana en pacientes con pancreatitis leve. En casos moderados a severos, se debe diferir unas semanas el procedimiento.4. Las técnicas mínimamente invasivas y la necrosectomía abierta son opciones de tratamiento en pacientes con pancreatitis y necrosis. También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/pancreatitis-aguda-durante-gestacion-embarazo" target="_self">Pancreatitis Aguda Durante la Gestación</a>

Medicina Interna

Cirugía General

Medicina General

Docred

Guía Para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda – Manejo quirúrgico y endoscópico

Guía Tratamiento Pancreatitis Aguda – quirúrgico endoscópico