La trombocitopenia y trombosis inducidas por vacunas (TTIV), también conocida como trombocitopenia inmune protrombótica inducida por vacunas o síndrome trombótico trombocitopénico, componen un nuevo síndrome que puede desarrollarse luego de que un paciente ha recibido una inmunización contra COVID-19. Tiene una incidencia estimada de 14.2 casos clínicos por cada millón de dosis de vacunas. El sitio más común de trombosis es el seno cavernoso cerebral. Por la novedad de la condición, la evidencia para orientar su manejo clínico es limitada. Esta guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia en Atención y Salud (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido, establece este 2021 los lineamientos más importantes para el diagnóstico, manejo, y seguimiento de este síndrome. DEFINICIONES IMPORTANTES Trombocitopenia: plaquetas menores a 150 x 109/litro, o 150.000. Dímero D elevado: más de 2000 microgramos/litro hasta 4000 microgramos/litro. Dímero D muy elevado: Más de 4000 microgramos/litro. Fibrinógeno disminuido: menos de 2 gramos/litro RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre el diagnóstico: <ul><li>Identificar casos sospechosos en personas que se vacunaron contra COVID-19 hace 5 a 30 días, y se presentan con:<ul><li>Cefalea severa de reciente instalación, que empeora y no responde a analgésicos comunes.</li><li>Cefalea inusual que empeora al acostarse o doblarse, y puede estar acompañada de visión borrosa, náuseas, vómitos, dificultades de lenguaje, debilidad, mareos o convulsiones.</li><li>Nuevos hematomas o sangrado que no puede explicarse por otras causas.</li><li>Disnea, dolor torácico, edema de miembros inferiores o dolor abdominal persistente.</li></ul></li><li>Referir los casos sospechosos en condición clínica inestable inmediatamente a la sala de emergencias.  </li><li>Si el paciente está estable, solicitar un conteo hematológico completo si los resultados pueden obtenerse el mismo día. Si los exámenes arrojan trombocitopenia, referir a la sala de emergencias de inmediato.</li><li>Si el conteo hematológico muestra trombocitopenia o persiste la sospecha clínica de la condición inducida por vacunas, solicitar tiempos de coagulación, prueba de fibrinógeno de Clauss, dímero D, y un frotis sanguíneo para identificar posibles diagnósticos alternos. Entre los diagnósticos diferenciales, están cáncer, síndrome antifosfolípido, trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombótica trombocitopénica y hemoglobinuria paroxística nocturna.</li><li>Considerar que es improbable confirmar el diagnóstico en pacientes sin trombocitopenia, con trombocitopenia sin trombosis, dímero D y fibrinógeno normales.</li><li>Aproximadamente 5% de los casos clínicos de TTIV no presentan trombocitopenia, por lo que si se obtienen resultados normales pero la sospecha clínica persiste, repetir el conteo hematológico en 2 a 3 días si los síntomas empeoran.</li><li>Realizar exámenes de imágenes el mismo día de diagnóstico en base a la localización de los síntomas antes de iniciar el tratamiento. Dado que el síndrome se asocia con trombosis tanto venosa como arterial en sitios diversos, algunas pruebas sugeridas son:<ul><li>Venografía por tomografía computarizada de cabeza o angiografía por resonancia magnética para detectar trombosis del seno venoso cerebral.</li><li>Ultrasonido o tomografía computarizada abdominal.</li><li>Angiografía pulmonar por tomografía computarizada o gammagrafía de ventilación y perfusión.</li><li>Ecografía de compresión Doppler de miembros inferiores.</li></ul></li><li>Para confirmar el diagnóstico, solicitar un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para detectar anticuerpos contra el factor 4 plaquetario. Para diferenciar el cuadro de la trombocitopenia inducida por heparina, el paciente debe no haber recibido heparina en los últimos 3 a 6 meses.</li></ul>Sobre el tratamiento: <ul><li>Explicar a los pacientes lo que significa el diagnóstico, discutiendo sus opciones y respondiendo sus preguntas.</li><li>En lo posible, consultar a un hematólogo al tomar decisiones sobre iniciar o añadir tratamientos.</li><li>Iniciar tratamiento anticoagulante con medicamentos que no sean heparina, como anticoagulantes orales directos, fondaparinux, danaparoide sódico, o argatroban.</li><li>Al usar argatroban, cambiar a fondaparinux o un anticoagulante oral directo tan pronto como el riesgo de sangrado se haya reducido.</li><li>Evitar usar heparina y warfarina.</li><li>Si no se planea cirugía para tratar la trombosis, cambiar a anticoagulación oral con anticoagulantes orales directos tan pronto como la condición clínica y el nivel de plaquetas lo permitan. Continuar con la misma anticoagulación después del alta.</li><li>Para pacientes sin trombosis confirmada, pero con trombocitopenia y dímero D muy elevado y una prueba ELISA positiva para anticuerpos contra el factor 4 plaquetario, considerar tromboprofilaxis para tromboembolismo venoso con medicamentos que no sean heparina.</li><li>Considerar terapia de reemplazo con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado para mantener un nivel de fibrinógeno de al menos 1.5 g/litro.</li><li>En pacientes con trombosis del seno venoso cerebral considerar trasladar a un centro especializado incluso si la condición parece ser estable, ya que algunos pacientes experimentan deterioro clínico rápido.</li><li>En pacientes que necesitan cirugía para tratar la trombosis con riesgo alto de sangrado por niveles bajos de plaquetas o fibrinógeno, administrar transfusión plaquetaria o de fibrinógeno.</li><li>En caso de un conteo de plaquetas muy bajo (menos de 30.000), considerar una estrategia de anticoagulación que reduzca el riesgo de sangrado como una dosis para enfermedad crítica de argatroban, o una dosis terapéutica de argatroban más transfusión plaquetaria.</li><li>Dar inmunoglobulina endovenosa a dosis de 1 g/kg a todos los pacientes son diagnóstico clínico probable de TTIV, que puede ser dividida para administrar en 2 días. Si hay respuesta inadecuada a los 2 o 3 días, considerar una segunda dosis de inmunoglobulina.</li><li>Considerar intercambio con plasma fresco congelado (1 intercambio de volumen por día) como alternativa a una segunda dosis de inmunoglobulina endovenosa, hasta una dosis diaria por 5 días, o hasta que las plaquetas se recuperen.</li><li>Considerar añadir corticoesteroides si la respuesta a la inmunoglobulina es insuficiente. Se ha obtenido buena respuesta con cursos cortos de esteroides a dosis altas, como 1 gramo de metilprednisolona por 3 días, o 20 a 40 miligramos de dexametasona por 4 días.</li><li>Considerar rituximab para pacientes que no responden a una segunda dosis de inmunoglobulina endovenosa o intercambio de plasma, a dosis de 375 mg/m2 de área de superficie corporal una vez a la semana por 4 semanas.</li><li>En pacientes con signos de mal pronóstico (trombosis de seno venoso cerebral, trombosis en muchos sitios, desarrollo de sangrado secundario, o un nivel de plaquetas menor a 30.000), considerar una estrategia de tratamiento intensivo de intercambio de plasma y corticoesteroides a dosis altas.</li></ul>Sobre el seguimiento: <ul><li>Discutir el seguimiento y signos de alarma antes del alta, con pacientes, familiares y/o cuidadores.</li><li>Considerar referir para apoyo psicológico.</li><li>Referir al departamento de hematología para control.</li><li>Monitorear como sigue:<ul><li>Medir dímero D, fibrinógeno y plaquetas cada 2 a 3 días durante las primeras 2 semanas.</li><li>Repetir ELISA para anticuerpos contra el factor 4 plaquetario semanalmente durante las primeras 4 semanas.</li><li>Luego de las pruebas de seguimiento anteriores, repetir las pruebas de forma mensual por los primeros 6 meses y, si no hay recaídas, reducir la frecuencia de las pruebas a cada 3 meses.</li><li>Continuar la anticoagulación por al menos 3 meses, o hasta que anticuerpos contra el factor 4 plaquetario no sean detectables.</li></ul></li><li>Si la persona está recibiendo corticoesteroides y se decide parar el tratamiento, asegurarse de disminuir la dosis progresivamente.</li><li>En pacientes que tuvieron trombosis de arteria coronaria o trombosis arterial en vasos sin ateroesclerosis sin evidencia de trombosis venosa, continuar anticoagulación por lo menos por 1 mes, y considerar agregar agentes antiplaquetarios. Si los niveles de plaquetas, fibrinógeno y dímero D se mantienen después de 1 mes, considerar detener la anticoagulación y cambiar sólo a agentes antiplaquetarios.</li><li>Si se detecta una recaída con disminución considerable de plaquetas desde la última medición o nueva trombosis a pesar de anticoagulación terapéutica, considerar un curso adicional de corticoesteroides orales, rituximab, o inmunoglobulina endovenosa.</li></ul>PERLAS CLÍNICAS: <ul><li>Considerar el riesgo actual de presentar la condición, e Identificar casos sospechosos en personas que se vacunaron contra COVID-19 hace 5 a 30 días.</li><li>Además de conteo hematológico, realizar exámenes de imágenes el mismo día de diagnóstico en base a la localización de los síntomas antes de iniciar el tratamiento.</li><li>Iniciar tratamiento anticoagulante con medicamentos que no sean heparina, como anticoagulantes orales directos, fondaparinux, danaparoide sódico, o argatroban.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/articulo-medico-tratamiento-de-COVID-19-guia-practica-clinica-gobierno-Mexico-2021" target="_self">Resumen de guía: Tratamiento de COVID-19, 2021</a>

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Trombocitopenia y trombosis inducidas por vacunas contra COVID-19 - Guía 2021 

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia y trombosis inducida por vacunas contra COVID-19.