En respuesta a la pandemia por el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) responsable de la enfermedad COVID-19, el panel de expertos de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) publicó la presente guía de práctica clínica sobre el tratamiento médico de pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en  las unidades de cuidado intensivo (UCI).

<h3>Definiciones</h3>La enfermedad grave por Covid-19 incluye pacientes con: Signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea) y uno de los  siguientes: <ul><li> Frecuencia respiratoria &gt; 30 respiraciones/min</li><li> Dificultad respiratoria severa o</li><li>Saturación de oxígeno (SatO2, &lt; 90% al aire ambiente </li></ul>La enfermedad crítica por Covid-19 hace referencia a la:<ul><li>Presencia de síndrome de dificultad respiratorio agudo o insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica, sepsis o shock séptico.</li></ul><h3>Recomendaciones de las guías de práctica clínica de la CSS:</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1614201887/DOCRED_Plataforma_Tabla_01_3ea92c6612.webp" /></figure>Otras recomendaciones para médicos que atienden pacientes con COVID-19 en UCI:Generales:<ul><li>Para los que realizan procedimientos que generan aerosoles los autores recomiendan el uso de mascarillas faciales ajustadas (mascarillas N95, filtro facial PFF2 o equivalente) en lugar de mascarillas quirúrgicas, además del equipo de protección personal (EPP) (guantes, traje quirúrgico y protector facial o gafas), y realizar estos procedimientos en una sala de presión negativa. </li><li>Para los que atienden a pacientes no ventilados, sugieren el uso de mascarillas quirúrgicas además del EPP. </li><li>Para los que realizan intubación endotraqueal, sugieren usar videolaringoscopia si está disponible y recomiendan que la realice el profesional con más experiencia en el manejo de la vía respiratoria para minimizar el número de intentos y el riesgo de transmisión del virus. </li><li>Para los adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19, la recomendación es obtener muestras del tracto respiratorio inferior preferiblemente de aspirados endotraqueales en lugar de muestras de lavado bronquial o lavado broncoalveolar. </li></ul>Hemodinámicas:<ul><li>En adultos con COVID-19 y shock, usar parámetros dinámicos de temperatura de la piel, tiempo de llenado capilar y/o medición de lactato sérico para evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos.</li><li>Para la reanimación aguda, utilizar una estrategia de fluidos conservadora con preferencia por los cristaloides en lugar de los coloides. </li><li>No usar almidones de hidroxietilo, dextranos ni albúmina.  </li><li>Usar noradrenalina como agente vasoactivo de primera línea. Si la noradrenalina no está disponible, usar vasopresina o epinefrina. </li><li>No usar dopamina.</li><li>Agregar vasopresina como agente de segunda línea sobre la titulación de la dosis de noradrenalina si la presión arterial media (PAM) no se puede lograr con la noradrenalina sola. El objetivo de PAM es 60-65 mm Hg. </li><li>En pacientes con evidencia de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente se sugiere agregar dobutamina.</li></ul>Ventilación: <ul><li>Comenzar con oxígeno suplementario si la SatO2 es &lt; 90%. </li><li>En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con oxígeno, la SatO2 no se debe mantener por encima de 96%. </li><li>En los pacientes con hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional, la recomendación es utilizar cánula nasal de alto flujo (CNAF). Es preferible utilizar CNAF sobre ventilación no invasiva (VNI). </li><li>Si la CNAF no está disponible, solicitar una prueba de VNI con monitorización estrecha, y no demorar la intubación orotraqueal si empeora el cuadro respiratorio.  </li></ul>En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), las recomendaciones son:<ul><li>Utilizar ventilación con volumen tidal (Vt) bajo (Vt 4-8 ml/kg de peso corporal previsto). </li><li>Mantener una presión meseta de &lt; 30 cm H2O. </li><li>En aquellos pacientes con SDRA moderado a grave, las guías de práctica clínica sugieren utilizar una estrategia de PEEP más alta &gt; 10 cm H2O. </li><li>Ventilación en decúbito prono durante 12 a 16 horas. </li><li>Bolos intermitentes de bloqueantes neuromusculares (BNM) sobre la infusión continua para facilitar la ventilación pulmonar protectora. </li><li>En el caso de asincronías o de necesidad de sedación profunda continua, ventilación en decúbito prono o presiones mesetas altas, utilizar una infusión continua de BNM hasta por 48 horas. </li><li>Las guías de práctica clínica no recomiendan el uso rutinario de óxido nítrico inhalado. En pacientes con hipoxemia, a pesar de optimizar la ventilación mecánica, se recomienda una prueba con vasodilatador pulmonar inhalado como terapia de rescate, si no se observa una mejoría rápida de la oxigenación, el tratamiento debe reducirse gradualmente.</li><li>En pacientes con hipoxemia severa usar maniobras de reclutamiento (no utilizar maniobras de reclutamiento en escalera (PEEP incremental)). </li><li>En pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de optimizar la ventilación,  y el  uso de terapias de rescate y prono,  utilizar oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) venovenoso, si está disponible.</li><li>En adultos críticamente enfermos con COVID-19, no se recomienda utilizar en forma rutinaria inmunoglobulina intravenosa.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1614202205/DOCRED_Plataforma_Algoritmo_03_6eca8c6f37.webp" /></figure><h3>Perlas clínicas:</h3><ol><li>Uso de corticoides por 10 días. Dexametasona 6 mg/día.</li><li>No usar plasma de paciente convaleciente.</li><li>Ventilación mecánica protectora en SDRA (Vt 4-8 ml/kg de peso previsto, presión meseta &lt;30 cm H2O, PEEP &gt; 10 cmH2O).</li></ol>

Interés general

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Guía de práctica clínica para tratamiento médico de pacientes con COVID 19 en UCI

Guía de práctica clínica de recomendaciones para tratamiento médico de COVID-19 en la UCI, ¿Qué se debe hacer y qué no según la evidencia?