Los trastornos de la coagulación, ya sean causa de trombosis o hemorragia, representan una carga importante de morbilidad y mortalidad en poblaciones  con riesgo, entre ellos los pacientes con hepatopatías crónicas. La American Gastroenterological Association (AGA) publicó recientemente una guía de práctica clínica que resume las recomendaciones basadas en evidencia sobre detección, prevención y tratamiento de los trastornos de la coagulación en pacientes con cirrosis.La cirrosis es una condición que suele acompañarse de alteraciones en parámetros de laboratorio, entre ellos el conteo plaquetario y los tiempos de coagulación, relacionándose en no pocos casos con coagulopatía y riesgo incrementado de sangrado. En ocasiones, la medición de estos parámetros puede no ser lo suficientemente predictiva de las complicaciones hemorrágicas, particularmente las relacionadas a várices esofágicas.  Paradójicamente estos pacientes tienen un riesgo aumentado de eventos trombóticos y tromboembólicos, pues los trastornos de la coagulación asociados con la cirrosis se deben a alteraciones tanto de factores procoagulantes como anticoagulantes. Es por eso que el uso de antagonistas de vitamina K puede ser particularmente difícil en estos pacientes, pues la monitorización a partir de la medición del INR no es confiable en ellos.   Una guía reciente de la American Gastroenterological Association (AGA) provee recomendaciones para el abordaje de los trastornos de la coagulación en pacientes con cirrosis, reconociendo lo retadora que puede ser la predicción de los eventos trombóticos y hemorrágicos en este grupo de pacientes, y teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad aplicadas a esta población particularmente vulnerable.  La fuerza de las recomendaciones se expresa en las categorías de fuerte (“La AGA recomienda”), condicional (“La AGA sugiere”), o no recomendación (“La AGA no recomienda”), reflejando un equilibrio entre la certeza de la evidencia (muy baja, baja, moderada o alta), la probabilidad de efectos deseables e indeseables y la variabilidad en los valores y preferencias del paciente.   Los procedimientos gastrointestinales comunes a los que hace referencia la guía en algunas de sus recomendaciones son: paracentesis, bandas de várices esofágicas, polipectomía colónica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y biopsia hepática.<h3>Recomendaciones:  </h3><h4>1.Determinación del riesgo de sangrado previo a procedimientos: </h4>En pacientes con cirrosis estable con indicación de procedimientos gastrointestinales (GI), no se recomienda la realización de pruebas viscoelásticas para predecir el riesgo de sangrado (ausencia de evidencia de calidad). En pacientes cirróticos con parámetros de coagulación alterados ya conocidos, pero con enfermedad estable, se sugiere no repetir medición de PT/INR o conteo plaquetario previo a un procedimiento GI común (muy baja certeza de la evidencia).  <h4>2.Prevención del sangrado previo a procedimientos: </h4>En pacientes con cirrosis estable con trombocitopenia o INR prolongado y con indicación de un procedimiento GI común, se sugiere no usar rutinariamente hemoderivados (plasma fresco congelado o plaquetas) para la prevención del sangrado. En pacientes con grado severo de coagulopatía o trombocitopenia, la decisión de trasfundir hemoderivados debe basarse en una evaluación individual riesgo-beneficio en conjunto con hematología (muy baja certeza de la evidencia). En pacientes con cirrosis estable y trombocitopenia que deben ser llevados a procedimiento GI, se sugiere no usar de rutina agonistas del receptor de trombopoyetina para prevenir el sangrado. En pacientes con un beneficio alto de la prevención del sangrado y con bajo riesgo de trombosis de la vena porta, puede ser razonable el uso de agonistas de receptor de trombopoyetina (muy baja certeza de la evidencia). <h4>3.Tromboprofilaxis en paciente cirrótico hospitalizado: </h4>En pacientes con diagnóstico de cirrosis que se encuentran hospitalizados y con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa, se sugiere tromboprofilaxis estándar sobre no administración de anticoagulantes (muy baja certeza de la evidencia).  <h4>4.Pruebas para detección de trombosis de vena porta </h4>En pacientes con cirrosis se sugiere no realizar pruebas de rutina para la detección de trombosis de vena porta (muy baja certeza de la evidencia).  En pacientes en los que la detección de trombosis de vena porta representa mayor beneficio que el riesgo de daño relacionado al tratamiento, sería razonable hacer pruebas de detección (no aplica a pacientes que están en lista de trasplante). Comentario a la recomendación 4: En pacientes con trombosis de vena porta sometidos a trasplante hepático se ha encontrado un mayor riesgo de mortalidad temprana y fracaso del injerto. Algunos estudios sugieren tamización regular para trombosis de vena porta, así como anticoagular en caso de nuevo diagnóstico, pues se ha encontrado recanalización en estos pacientes. Sin embargo; no existe evidencia comparativa de ensayos clínicos que permita hacer una recomendación formal.  <h4>5.Tratamiento de la trombosis de vena porta </h4>En pacientes con cirrosis y trombosis de vena porta no tumoral aguda o subaguda, se sugiere el uso de anticoagulación sobre no usarla. Se debe hacer una evaluación del beneficio en pacientes con riesgo de sangrado para definir razonablemente el uso de anticoagulantes (muy baja certeza de la evidencia). Comentario a la recomendación 5: Las estrategias de anticoagulación en los estudios revisados por el panel de expertos incluyeron heparinas de bajo peso molecular o antagonistas de vitamina K, sin datos suficientes que permitan hacer la recomendación de un tipo de anticoagulantes sobre otro. No se identificaron estudios con anticoagulantes orales directos (ACOD por sus siglas en inglés) que cumplieran los criterios de inclusión.  <h4>6.Anticoagulación en pacientes cirróticos con fibrilación auricular (FA): </h4>Se sugiere usar tratamiento anticoagulante si existe la indicación en pacientes con cirrosis y fibrilación auricular (muy baja certeza de la evidencia). En pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh C) y/o puntaje CHA2DS2-VASC bajo, en quienes la prevención del sangrado es valiosa y la reducción del ictus es de bajo valor, puede ser razonable elegir no anticoagular.  Comentario a la recomendación 6: Aunque la representación de pacientes cirróticos en ensayos clínicos de anticoagulación en FA es baja, se ha demostrado un mantenimiento en la reducción de la mortalidad (RR 0.72; IC95% 0.55 – 0.94) en comparación con los que no reciben anticoagulación. El uso de AOAC comparado con warfarina se ha asociado con un menor riesgo de accidente cerebrovascular no fatal (RR 0.81; IC95% 0.73 – 0.91) y con un menor riesgo de sangrado (RR 0.62; IC95% 0.45 – 0.85). Los autores reconocen que existen múltiples brechas de la evidencia en relación con los trastornos de la coagulación en pacientes cirróticos. Aunque es bien reconocido el delicado balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes en pacientes cirróticos, este conocimiento debería traducirse en recomendaciones clínicas basadas en evidencia, pero para ello se requiere mayor representación de pacientes cirróticos en ensayos clínicos de calidad.<h3>Perlas clínicas: </h3><ol><li>En pacientes con cirrosis estable, a pesar de alteración previa en el conteo plaquetario o los tiempos de coagulación, no se recomienda realizar pruebas adicionales previo a realizar un procedimiento gastrointestinal común.</li><li>En pacientes con cirrosis estable no se recomiendan medidas para profilaxis de sangrado previo a procedimientos gastrointestinales comunes.</li><li>Dentro de los procedimientos gastrointestinales comunes se encuentran: paracentesis, bandas de várices esofágicas, polipectomía colónica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica  y biopsia hepática</li><li>No se considera contraindicación de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados tener diagnóstico de cirrosis</li><li>No se recomiendan pruebas rutinarias de detección de trombosis de vena porta, y en caso de diagnosticarse hay beneficio de anticoagular sobre no hacerlo.</li><li>La anticoagulación en pacientes con cirrosis y fibrilación auricular concomitante debería continuarse según la indicación usual.</li><li>Todas las recomendaciones sobre anticoagulación en pacientes cirróticos deben evaluarse a la luz del balance del riesgo de sangrado y el beneficio de la intervención.</li><li>Las recomendaciones surgen a partir de evidencia de muy baja certeza, por lo que se debe motivar a la inclusión de pacientes cirróticos en estudios sobre coagulopatía y terapia anticoagulante.</li></ol>   También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-carvedilol-pacientes-cirrosis-y-ascitis" target="_self">Carvedilol en pacientes con cirrosis y ascitis</a>

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Guía de Trastornos de la Coagulación en Pacientes con Cirrosis

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