Del 25% al 30% de los nacimientos son por cesárea, por diversas razones. Sin embargo, a nivel mundial aún se trabaja en mejorar la consistencia y calidad de atención en salud para mujeres que están considerando tener una cesárea, o que ya han tenido una y están embarazadas de nuevo.  Esta guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia en Atención y Salud (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido incluye recomendaciones sobre cuando ofrecer y cómo discutir la posibilidad de cesárea, aspectos del procedimiento, e indicaciones después de la cirugía.  RECOMENDACIONES IMPORTANTES: Sobre planear una cesárea: <ul><li>Discutir las modalidades de nacimiento con todas las mujeres de forma temprana en el embarazo, y asegurarse de que sus preferencias y preocupaciones sean centrales en la toma de decisiones con conocimiento de riesgos y beneficios.</li><li>Considerar los factores que pueden influir en la indicación de una cesárea, como edad e índice de masa corporal maternos; y en términos de emergencia, progresión lenta del parto o preocupación por el bienestar fetal.</li><li>Explicar los riesgos y beneficios de parto vaginal versus cesárea en presentación podálica, y en caso de indicar cesárea, realizar una ecografía para verificar la presentación. Ofrecer la opción de versión cefálica externa en embarazos no complicados después de las 36 semanas, a menos que:<ul><li>La mujer esté en trabajo de parto activo.</li><li>Haya compromiso fetal.</li><li>Haya ruptura de membranas o sangrado vaginal.</li><li>La paciente tenga otras condiciones de base (como hipertensión) que hagan que no sea recomendable la versión cefálica externa.</li></ul></li><li>Ofrecer nacimiento por cesárea a mujeres con placenta previa mayor o menor, con placenta que cubre parcial o completamente el orificio cervical interno.</li><li>En mujeres con cesárea previa, realizar una ecografía doppler con flujo a color entre las 32 a 34 semanas como la primera evaluación diagnóstica para placenta mórbidamente adherida. Si se confirma la necesidad de cesárea, asegurarse de que el hospital tenga un protocolo y equipo multidisciplinario disponible.</li><li>No usar pelvimetría, estatura materna, ni estimación de tamaño fetal (bien sea por ecografía o examinación clínica) para tomar decisiones sobre la modalidad de nacimiento basada en desproporción cefalopélvica.</li><li>No ofrecer a embarazadas con hepatitis B o C la modalidad de cesárea sólo por razón de la infección.</li><li>Ofrecer a embarazadas con coinfección de hepatitis C y VIH una cesárea programada para reducir la transmisión neonatal.</li><li>Ofrecer a mujeres con infección primaria por herpes simple en el tercer trimestre del embarazo una cesárea programada para reducir la trasmisión neonatal.</li><li>No usar un índice de masa corporal superior a 50 kg/m2 por sí solo como indicación de cesárea.</li><li>Cuando una mujer sin indicación médica solicita nacimiento por cesárea, explorar, discutir y dejar por escrito las razones para la solicitud, con conocimiento de riesgos y beneficios. Si las razones están asociadas a ansiedad o traumas sobre el parto, referir a un especialista en salud mental materna.</li><li>Informar a las mujeres que el apoyo continuo durante el parto por parte de otras mujeres (con o sin entrenamiento) reduce la probabilidad de necesitar cesárea de emergencia.</li><li>Usar un partograma con línea de acción de 4 horas para monitorear el progreso de mujeres en parto espontáneo con embarazos no complicados a término, para reducir la necesidad de cesáreas de emergencia.</li><li>No ofrecer a las mujeres amniotomía temprana de rutina, examen vaginal cada 2 horas, ni oxitocina en progresión lenta del trabajo de parto, ya que estos no influyen en la necesidad de realizar cesárea pero si pueden tener otros resultados negativos.</li></ul>Sobre la cesárea: <ul><li>No realizar cesáreas programadas antes de las 39 semanas, ya que aumenta el riesgo de morbilidad respiratoria neonatal.</li><li>Clasificar la urgencia de nacimiento por cesárea según un esquema estandarizado (tabla 1).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1623357084/DOCRED_Plataforma_Tablas07_01_62329e8c91.webp" /><figcaption>Tabla 1: Esquema estandarizado para clasificar cesáreas por urgencia.</figcaption></figure><ul><li>Antes de la cesárea, solicitar conteo hematológico completo para identificar anemia, cribaje de anticuerpos, y grupo sanguíneo.</li><li>Ofrecer antibióticos profilácticos antes de la incisión de piel en cesáreas, que sean efectivos contra endometritis, tracto urinario e infecciones de piel. No usar amoxicilina/ácido clavulánico.</li><li>Realizar nacimiento por cesárea en unidades maternas con disponibilidad de transfusiones en embarazadas con hemorragia preparto, placenta previa o desprendimiento placentario, ya que están en mayor riesgo de pérdidas sanguíneas superiores a 1 litro.</li><li>Insertar sonda vesical permanente en mujeres programadas para cesárea con anestesia regional, para prevenir sobredistensión de la vejiga.</li><li>Ofrecer preferiblemente anestesia regional sobre anestesia general a las mujeres que se someterán a cesárea, incluyendo a aquellas con diagnóstico de placenta previa.</li><li>Realizar inducción de anestesia en el pabellón quirúrgico en todas las cesáreas.</li><li>Emplear una infusión profiláctica de fenilefrina en cesáreas inmediatamente después de la anestesia espinal, ajustando la tasa para mantener la presión arterial materna por encima de 90% o más de la inicial y evitar reducciones por debajo de 80% de la presión de base.</li><li>Si la frecuencia cardíaca es baja y la presión arterial está por debajo de 90% de la línea base, usar efedrina en bolo endovenoso.</li><li>Usar cristaloides endovenosos en adición a vasopresores para reducir el riesgo de hipotensión durante la cesárea.</li><li>Asegurar que cada unidad de maternidad tenga un protocolo de procedimientos para intubación fallida en anestesia obstétrica.</li><li>Ofrecer a las mujeres antiácidos, antieméticos y medicamentos (como antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de protones) para reducir el volumen gástrico, acidez y nauseas antes de la cesárea.</li><li>Incluir preoxigenación, presión cricoidea e inducción de secuencia rápida en caso de anestesia general para reducir el riesgo de aspiración.</li><li>Calentar fluidos endovenosos (500 ml o más) y productos sanguíneos usados durante cesáreas a 37 grados Celsius, y los fluidos de irrigación de 38 a 40 grados Celsius.</li><li>Preparar la piel con clorhexidina a base de alcohol antes de la cesárea para reducir el riesgo de infección de la herida. Si no está disponible, usar alcohol iodado.</li><li>Usar una preparación vaginal acuosa iodada antes de la cesárea en mujeres con membranas rotas para reducir el riesgo de endometritis. Si no está disponible o hay contraindicaciones, usar una solución acuosa vaginal de clorhexidina.</li><li>Usar guantes dobles al realizar o asistir una cesárea para mujeres positivas para VIH, y reducir el riesgo de infección en el personal.</li><li>Realizar una incisión abdominal transversa para hacer menos probable dolor postoperatorio y dar un mejor aspecto cosmético en comparación con incisión de línea media. Usar la incisión transversa Joel-Cohen (3 centímetros por encima de la sínfisis del pubis, y de ser necesario, extender con tijeras y no con bisturí).</li><li>No usar bisturís separados para escindir la piel y los tejidos más profundos durante la cesárea, ya que esto no reduce infecciones en la herida.</li><li>Solo usar fórceps en cesáreas si hay dificultad con la cabeza del bebé.</li><li>Administrar 5 unidades internacionales de oxitocina por inyección endovenosa lenta para aumentar las contracciones uterinas y reducir las pérdidas sanguíneas.</li><li>Retirar la placenta usando tracción controlada del cordón, y no extracción manual, para reducir el riesgo de endometritis.</li><li>Realizar reparación intraperitoneal del útero en cesárea. No se recomienda la exteriorización de rutina del útero, ya que se asocia con más dolor y no mejora resultados postoperatorios.</li><li>No suturar el peritoneo visceral ni parietal, para reducir el tiempo de cirugía y la necesidad de analgesia postoperatoria.</li><li>Si se realiza incisión abdominal de la línea media, usar cierre grande con suturas continuas de absorción lenta (estas resultan en menos hernias incisionales y dehiscencias que el cierre por capas.</li><li>No realizar cierre del tejido celular subcutáneo de forma rutinaria, a menos que la mujer tenga más de 2 centímetros de grasa subcutánea.</li><li>No usar rutinariamente drenajes de herida superficial ya que esto no disminuye la incidencia de infección ni hematoma.</li><li>Considerar usar suturas en lugar de grapas para cerrar la herida después de cesárea, para reducir el riesgo de dehiscencia.</li></ul>Sobre el período postoperatorio: <ul><li>Ofrecer medidas tromboprofilácticas individualizadas a las mujeres que tuvieron cesárea, como medias de compresión, hidratación, movilización temprana o heparina de bajo peso molecular.</li><li>Dado que los bebés nacidos por cesárea son más propensos a tener temperaturas bajas, asegurar cuidados térmicos apropiados en el neonato.</li><li>Ofrecer y facilitar el contacto piel a piel entre la madre y su bebé.</li><li>Ofrecer apoyo temprano después del nacimiento a las mujeres que desean dar lactancia materna.</li><li>Después de cesárea con anestesia general, monitorear hasta que la mujer haya recuperado control de las vías aéreas, esté hemodinámicamente estable y sea capaz de comunicarse.</li><li>Después de cesárea con anestesia espinal o subdural, monitorear hasta que la madre esté hemodinámicamente estable.</li><li>Ofrecer diacetilmorfina (0.3 a 0.4 mg intratecales), o morfina oral, endovenosa, intramuscular o subcutánea para analgesia inmediatamete después de la cesárea. Si no está disponible, la diacetilmorfina epidural (2.5 a 5 mg) es una alternativa aceptable. Cuando es necesario el uso de opioides, usar la dosis mínima efectiva y durante el menor tiempo posible, y no durante más de 3 días sin supervisión clínica.</li><li>Usar acetaminofén y a menos que esté contraindicado, combinación con antiinflamatorios no esteroideos, para reducir la necesidad de opioides y permitir su cesación lo antes posible.</li><li>No ofrecer codeína a mujeres que estén dando lactancia materna, ya que puede causar sedación neonatal severa y depresión respiratoria.</li><li>Si la mujer se está recuperando después de la cesárea sin complicaciones, puede comer y beber normalmente.</li><li>Retirar la sonda vesical una vez que la mujer pueda movilizarse después de la anestesia regional, pero no antes de las 12 horas posteriores.</li><li>Ofrecer el alta médica a las 24 horas de la cesárea a mujeres que se están recuperando bien, no tienen fiebre y no presentan complicaciones.</li><li>Considerar terapia de presión negativa de la herida después de la cesárea en mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o más para reducir el riesgo de infección.</li><li>Al usar vendajes estándar de la herida (no a presión negativa), no hay diferencia al retirarlos 6 horas en comparación a 24 horas después de la cesárea.</li><li>Informar a las mujeres que han tenido cesáreas que pueden retomar actividades como conducir, cargar objetos pesados, hacer ejercicios o tener relaciones sexuales cuando sientan que se han recuperado completamente de la operación.</li></ul>

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Cesárea - Guía de práctica clínica NICE 2021 

Esta guía de práctica clínica de NICE en el 2021 incluye recomendaciones importantes sobre todos los períodos del nacimiento por cesárea. 