El manejo de las vía aérea está relacionado con una carga de morbilidad significativa, particularmente cuando se encuentran dificultades no previstas. Antes de proceder con el manejo de las vías respiratorias es fundamental realizar una evaluación anatómica y fisiológica exhaustiva del paciente y formular una estrategia de manejo. Esto podría determinar en qué casos es más seguro realizar la intubación traqueal con el paciente consiente. El objetivo del presente artículo fue abordar la evaluación de las vías respiratorias y ofrecer recomendaciones para ayudar a formular e implementar una estrategia segura de manejo de las vías aéreas cuando se anticipan dificultades. Los miembros del Canadian Airway Focus Group (CAFG) decidieron realizar una revisión bibliográfica para actualizar la guía manejo de las vías aéreas publicada en 2013. Se decidió no asignar niveles de pruebas o fortaleza a las recomendaciones, y algunas de estas se basan en gran medida en el consenso de expertos. Los términos utilizados son:  <ul><li>Vía aérea difícil anticipada: prevé dificultades con la ventilación con mascarilla facial (VMF), la intubación traqueal, el uso de las vías respiratorias supraglóticas (VASG), o el acceso de emergencia a las vías aéreas del frente del cuello (eFONA, por sus siglas en ingles), o todas estas.</li><li>La intubación traqueal con el paciente despierto hace referencia a que el paciente está consciente y  el acceso se realiza a través de las vías nasal, oral o frontal del cuello, con anestesia infiltrativa local, regional o tópica de las vías respiratorias.</li><li>La extubación traqueal de riesgo hace referencia a que se anticipa que el paciente no tolerará la extubación traqueal o que podría ser potencialmente difícil de volver a intubar.</li></ul>Predicción de dificultad en el manejo de la vía aérea La predicción de la dificultad es la base de la planificación para el manejo seguro de las vías aéreas. Antes de iniciar el tratamiento de las vías respiratorias y antes de la interrupción del soporte de las vías respiratorias se recomienda realizar una evaluación integral de las vías áreas que incluya el examen físico del paciente y la revisión de los aspectos fisiológicos y contextuales relevantes, los estudios de diagnóstico por imágenes pertinentes y cualquier registro disponible del manejo previo de las vías aéreas.  En caso de que no se anticipen dificultades, el anestesista debe estar preparado y tener un enfoque alternativo y el equipamiento necesario por sí se presentan dificultades imprevistas.  <ul><li>Para el paciente con patología de las vías respiratorias glótica o supraglótica obstructora conocida o sospechada, la endoscopia nasal despierta o la videolaringoscopia (VL) antes del manejo de las vías respiratorias puede aclarar la extensión y la ubicación del problema.</li><li>Además, en pacientes con anatomía alterada es importante identificar la ubicación de la membrana cricotiroidea (MCT).</li></ul>Toma de decisiones cuando se predice una intubación traqueal difícil Cuando se predice una dificultad, la intubación traqueal con el paciente despierto permite a los pacientes mantener su propia permeabilidad de las vías respiratorias, el intercambio de gases y la protección de las vías respiratorias inferiores contra la aspiración durante la intubación traqueal, y por lo tanto, sería segura. Sin embargo, a pesar de poseer predictores de laringoscopia o intubación difíciles, en algunos pacientes el manejo puede ocurrir de manera segura después de la inducción de la anestesia general. En estos casos hay que determinar si hay pruebas de que el paciente necesita intubación traqueal consiente; también se anticipan dificultades con las opciones de ventilación de respaldo; existe algún compromiso fisiológico; o existen problemas contextuales complicados. Cuando se decide la intubación traqueal con el paciente despierto es importante determinar si el paciente va a cooperar y sí hay tiempo. En caso contrario, se recomiendan preparaciones de “doble configuración” para eFONA. Cuando se predice una dificultad, la intubación traqueal solo debe realizarse después de la inducción de la anestesia general cuando el margen de seguridad estimado sea equivalente a una técnica despierta. Implementación de la estrategia planificada cuando se predice una intubación traqueal difícil Cuando se predice una intubación traqueal difícil, ya sea que el manejo de la vía aérea se realice por intubación traqueal con el paciente despierto o después de la inducción de la anestesia general se recomienda que el anestesista esté preparado para cualquier eventualidad y cuente con respaldo profesional y técnico. En caso de que la intubación traqueal no sea eficaz se recomienda usar la VASG como técnica de rescate. Es importante que el equipo de trabajo tenga en claro en qué situaciones hay que cambiar de enfoque y utilizar una vía alternativa. En general, la intubación traqueal con el paciente despierto es eficaz y segura. Además, suele ser aceptada por los pacientes. Tanto el uso de  broncoscopio flexible (BF) como la VL parecen ser seguros para facilitar la intubación traqueal con el paciente despierto. Otras opciones para facilitar este procedimiento incluyen estiletes ópticos, el uso simultáneo de VL y BF, o la colocación despierta de un VASG bajo anestesia tópica para proporcionar un conducto para la intubación asistida por BF. La intubación traqueal despierta puede no ser eficaz por anestesia tópica inadecuada, sedación excesiva, anatomía adversa o falta de cooperación del paciente, entre otros. El anestesista debe tener un plan alternativo, que incluya proceder rápidamente con eFONA, la cricotirotomía o traqueotomía despierto bajo anestesia infiltrativa local.  Cuando se anticipa una "vía aérea imposible" se recomienda la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) con el paciente despierto como técnica primaria para el manejo de las vías aéreas.  Si se predice una dificultad con el manejo de la vía aérea, pero se decide proceder con la intubación traqueal después de la inducción de la anestesia general, se recomienda colocar al paciente de manera óptima para la técnica planificada; pre-oxigenar; utilizar la oxigenación apnéica en todo momento; preparar completamente el equipo para el abordaje de intubación primaria planificado y métodos alternativos; preparar un VASG de segunda generación de tamaño adecuado para la ventilación y la oxigenación de rescate; informar al equipo sobre la progresión planificada de las técnicas y determinar cuándo pasar a un método alternativo. No se recomienda realizar un ensayo de VMF antes de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM).  En caso de predictores o antecedentes de intubación traqueal difícil, el uso de VASG se recomienda como una opción de respaldo después de una intubación traqueal no eficaz en el paciente inducido. Situaciones especiales <ul><li>Las pautas de manejo de las vías respiratorias para pacientes con infecciones altamente transmisibles conocidas o sospechadas, como por ejemplo la pandemia actual de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), deben seguir los principios básicos. La generación de aerosoles asociada con la intubación es una situación de riesgo en estos casos. La seguridad del equipo y el operador, así como el uso correcto del equipo de protección personal adecuado son primordiales.</li><li>El manejo del paciente con vía aérea traumatizada u obstruida es otra situación especial. La patología obstructiva puede ocurrir por tumor, infección, edema, cuerpo extraño o estenosis. El trauma puede distorsionar la anatomía esperada y alterar la integridad de las vías respiratorias. En estos casos si se prevé dificultad con dos o más intubaciones traqueales, VMF y VASG, se recomienda el abordaje despierto. El CAFG recomienda asegurar la vía aérea obstruida o traumatizada mediante intubación traqueal o eFONA, cuando los recursos lo permitan.</li><li>En pacientes obesos se sugiere considerar cuidadosamente si la intubación traqueal con el paciente despierto podría ser segura. Además, la posición del paciente, la preoxigenación cuidadosa en caso de que se realice anestesia general son importantes. Se recomienda la oxigenación apnéica durante la laringoscopia y la intubación de todos los pacientes con obesidad mórbida después de la inducción de la anestesia general. El uso de VL para la intubación traqueal está indicado en estos pacientes. Además, hay que estar preparado para una posible desaturación rápida de oxígeno.</li><li>Cuando un riesgo de aspiración significativamente elevado coincide con una vía aérea difícil anticipada, la realización de intubación traqueal con el paciente despierto con sedación mínima puede ser segura.</li><li>En paciente con hemorragia en las vías aéreas superiores, las medidas terapéuticas iniciales incluyen la compresión del sitio de sangrado, la posición del paciente, la succión, el suministro de oxígeno y la reanimación con líquidos. Si se predice que la laringoscopia y la intubación serán técnicamente fáciles y la MCT se identifica con certeza, entonces se puede realizar la intubación de secuencia rápida. De lo contrario, se deben hacer preparativos para una intubación traqueal con el paciente despierto con técnicas alternativas. Además, se debe preparar una “configuración doble” para permitir eFONA en caso de ser necesario.</li></ul>Extubación traqueal La extubación traqueal es un procedimiento tan riesgoso como la intubación. La extubación intencional es electiva y, por lo tanto, permite una planificación cuidadosa. Se considerar que el paciente está en riesgo en el momento de la extubación traqueal si no puede no mantener el intercambio de gases, la permeabilidad de las vías respiratorias o la protección de las vías respiratorias después de la extubación; o si se considera difícil la reintubación traqueal.  Antes de la extubación, se debe pre-oxigenar al paciente y se debe succionar la faringe. Si la intubación traqueal se considera difícil o complicada, se puede considerar el uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vías aéreas en la extubación para ayudar a la reintubación en caso de que sea necesario. El CAFG recomienda no administrar oxígeno de rutina a través de un catéter de intercambio de vías aéreas. Es importante aclarar que dejar un catéter de intercambio de vías aéreas in situ para retener el acceso a las vías respiratorias después de la extubación es técnicamente una aplicación no autorizada. Conclusiones La evaluación exhaustiva del paciente, la planificación del abordaje y el trabajo en equipo son fundamentales para el manejo seguro de la vía aérea difícil anticipada. El uso de intubación traqueal con el paciente despierto puede proporcionar un margen adicional de seguridad cuando se predice una dificultad significativa. Esto se puede lograr por vía oral, nasal o frontal del cuello. Es importante destacar que pueden ocurrir dificultades imprevistas con el manejo de las vías aéreas a pesar de que no se haya predicho ninguna, por lo tanto los anestesistas deben estar preparado para una eventual complicación, y la institución debe hacer que los equipos de las vías aéreas difíciles estén disponibles y sean de fácil acceso.    También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-cuidados-paliativos-2021" target="_self">Guía de práctica clínica de la NCCN 2021 de cuidados paliativos</a>

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Manejo de vía aérea difícil, actualización 2021 

Paciente obeso, traumatizado, con riesgo elevado de aspiración, ¿Cuál es la mejor opción para realizar intubación? Lea más en esta actualización 2021. 