Aproximadamente 35% de todos los pacientes con cáncer y 80% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados padecen dolor moderado a severo; sin embargo, no existían lineamientos unificados y específicos para su tratamiento médico. La Sociedad Americana de Dolor y Neurociencia ha publicado este 2021 una guía de práctica clínica con recomendaciones para el manejo intervencionista del dolor asociado a cáncer. Puede leer lo más destacado de la guía de práctica clínica, a continuación. Todos los pacientes con cáncer reportan que el dolor es el mayor impedimento para su calidad de vida. Se estima que 62% de los pacientes que acuden a la sala de emergencias para manejo sintomático agudo reporta que su síntoma principal, es el dolor. De los pacientes con cáncer que padecen dolor, 55% se deriva de su terapia anticáncer (radiación, quimioterapia y/o terapias hormonales). Incluso después de completar el tratamiento, entre 20% a 50% de los pacientes continúa experimentando dolor y limitaciones funcionales. Los tratamientos intervencionistas son efectivos para aliviar el dolor, reducir la carga de los síntomas, minimizar la ingesta de opioides, y tener una mínima tasa de complicaciones. La Sociedad Americana de Dolor y Neurociencia (ASPN, por sus siglas en inglés) publicó una guía de práctica clínica este 2021 para establecer las recomendaciones más importantes sobre el manejo intervencionista basado en evidencia del dolor asociado a cáncer.  RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre los opioides: El dolor puede ser moderado a severo hasta en 50% de los casos de cáncer, por lo que los opioides son comúnmente usados en esta población. <ul><li>Los opioides deben considerarse para el dolor relacionado a cáncer moderado a severo.</li><li>La selección del opioide debe ser individualizada, considerando la variabilidad en presentaciones del dolor y comorbilidades del paciente. Los opioides más accesibles e incluidos en la lista esencial de la Organización Mundial de la Salud son codeína, morfina, fentanilo y metadona.</li></ul>Sobre la metadona: <ul><li>Considerar metadona cuando otros opioides no han sido efectivos, o se desea modulación adicional del receptor de serotonina o NMDA (N-Metil-D-Aspartato).</li><li>La dosis inicial debe depender de la tolerancia a opioides:<ul><li>Usar un esquema introductorio bajo para pacientes que no los han recibido.</li><li>Para pacientes con tolerancia a opioides, iniciar con un abordaje conservador a 75-90% menos que la dosis equianalgésica calculada usando un factor de conversión 1:15 a 1:20.</li></ul></li></ul>Sobre la ketamina: <ul><li>Considerar la terapia con ketamina en casos individuales para dolor refractario neuropático, óseo, y/o asociado a mucositis.</li></ul>Sobre la radioterapia, radioisótopos, y agentes modificadores óseos:<ul><li>Preferir la radioterapia de haz externo con regímenes cortos y fraccionados a programas prolongados convencionales para metástasis óseas dolorosas.</li><li>Preferir la radioterapia corporal estereotáctica para cáncer radiorresistente o enfermedad oligometastásica.</li><li>Los inhibidores de osteoclastos tienen evidencia limitada, por lo que deben usarse como adyuvantes del tratamiento en casos específicos.</li></ul>Sobre los bloqueos y neurólisis:  <ul><li>Los bloqueos simpáticos y la neurólisis se utilizan a menudo para el dolor visceral intratable asociado al cáncer.</li><li>La neurólisis temprana se asocia a mejores resultados.</li><li>Realizar neurólisis del plexo celíaco para dolor abdominal asociado a cáncer pancreático.</li><li>Considerar la neurólisis de nervios esplácnicos en dolor abdominal intratable asociado a cáncer pancreático avanzado localizado en cabeza y cola.</li><li>Considerar la neurólisis del plexo hipogástrico superior con dolor pélvico intratable asociado a cáncer.</li><li>Considerar la neurólisis de ganglio impar en pacientes con cáncer perineal intratable asociado a cáncer.</li></ul>Sobre la administración dirigida de medicamentos: <ul><li>Considerar la administración intratecal de medicamentos usando una bomba implantable en pacientes con dolor relacionado a cáncer que no responde al manejo médico convencional.</li><li>Probar el implante de una bomba intratecal para el dolor asociado a cáncer es opcional y a discreción de médico y paciente, tomando en cuenta ventajas, desventajas, riesgos y beneficios (figura 1).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1632941975/DOCRED_Plataforma_Grafica_GMDAC_01_35ce679fed.webp" /><figcaption>Figura 1: Desventajas y ventajas de la administración dirigida de medicamentos mediante bomba implantable. </figcaption></figure><ul><li>Tomar en cuenta la localización recomendada del catéter, en relación a la localización del dolor (figura 2).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1632942083/DOCRED_Plataforma_Grafica_GMDAC_02_ca8655ccae.webp" /><figcaption>Figura 2: Localización recomendada de la punta del catéter, en base a la localización del dolor. </figcaption></figure><ul><li>Considerar las posibles complicaciones relacionadas a la bomba, en caso de falla (figura 3):<ul><li>Falla del catéter: microfractura, filtración del agujero, desconexión, ruptura, migración, oclusión parcial, granuloma o fibrosis de la punta, masa inflamatoria.</li><li>Agotamiento inesperado de batería.</li><li>Falla de los componentes del motor.</li><li>Falla del puerto de acceso del catéter.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1632942263/DOCRED_Plataforma_Grafica_GMDAC_03_56db4e8292.webp" /><figcaption>Figura 3: Abordaje diagnóstico sugerido en caso de falla de bomba implantable (1). </figcaption></figure>Sobre la estimulación de la médula espinal: <ul><li>Considerar estimulación de la médula espinal en pacientes con dolor asociado a cáncer refractario.</li><li>Considerar estimulación de la médula espinal en casos específicos de dolor relacionado al tratamiento para cáncer como la neuropatía inducida por quimioterapia.</li></ul>Sobre el refuerzo vertebral y la ablación por radiofrecuencia: <ul><li>Considerar técnicas de refuerzo vertebral en fracturas vertebrales por compresión sintomáticas por metástasis espinales.</li><li>Indicar la radioterapia por ablación percutánea con o sin refuerzo para el tratamiento de dolor lumbar severo derivado de tumores vertebrales. Hay evidencia de que es una terapia efectiva y segura para metástasis espinales dolorosas.</li><li>Considerar la ablación por radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal para el tratamiento del dolor de espalda torácico axial derivado de metástasis vertebrales malignas.</li></ul>Sobre los bloqueos nerviosos: <ul><li>Para el dolor relacionado a cáncer que no responde a manejo médico, considerar aplicar bloqueos nerviosos usando corticoesteroides o ablación por radiofrecuencia a nervios periféricos o el plexo braquial.</li></ul>Sobre las opciones quirúrgicas: <ul><li>Considerar realizar cordotomía para dolor nociceptivo unilateral si fallan las opciones más conservadoras.</li><li>Usar mielotomía para el control del dolor y disminución del consumo de opioides en dolor visceral infradiafragmático.</li><li>Indicar drezotomía para dolor focalizado de miembros y en tumores de Pancoast.</li><li>Indicar cingulotomía para dolor terminal y descontrolado refractario a otras terapias.</li></ul>PERLAS CLÍNICAS: <ul><li>Los factores de riesgo que predisponen a mayor dolor asociado a cáncer son: género femenino, edad mayor a 65 años, y estadios avanzados de cáncer.</li><li>Los opioides deben considerarse de forma individualizada para el dolor relacionado a cáncer moderado a severo.</li><li>Considerar abordajes más invasivos sólo cuando el tratamiento médico tradicional no ha funcionado.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-tratamiento-trastorno-uso-opioides-2021-canada" target="_self">Tratamiento del trastorno por uso de opioides - Guías, Canadá 2021</a>

Anestesiología

Oncología

Dolor y Cuidados Paliativos

Docred

Guía para el manejo del dolor asociado a cáncer - ASPN, 2021 

La Sociedad Americana de Dolor y Neurociencia (ASPN) ha publicado una guía de práctica clínica para el manejo intervencionista del dolor relacionado a cáncer. 