La gravedad de su presentación puede variar desde síntomas respiratorios leves que no requieren ingreso hasta insuficiencia respiratoria grave que requiere ventilación mecánica. La infección es altamente contagiosa y se disemina por contacto directo con las secreciones respiratorias. El periodo de incubación es de 4-6 días y la enfermedad no complicada puede durar entre 1 y 3 semanas. El agente etiológico principal es el virus sincitial respiratorio (VRS) en aproximadamente 80% de los casos, hasta en un 20% puede producirse por otros virus tales como rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus, enterovirus y bocavirus, y bacterias como Mycoplasma pneumoniae. <h3>Pruebas complementarias</h3>La incidencia de neumonía / sobreinfección bacteriana es baja (5%), por lo que no es necesario habitualmente realizar ninguna analítica sanguínea ni estudio radiológico. La Rx de tórax no es necesaria para el diagnóstico y hay que considerarla solo si:<ul><li>Existe infección respiratoria aguda (IRA) moderada-grave o hipoxia importante.</li><li>Criterio clínico: afectación del estado general, para hacer diagnóstico diferencial.</li></ul>La única coinfección bacteriana grave que presenta una incidencia apreciable es la infección del tracto urinario (ITU) (5%), por lo que es recomendable realizar una tira reactiva de orina o uroanálisis en aquellos casos que se presenten con fiebre elevada de forma persistente.<h3>Valoración de la gravedad</h3>Ante un niño con bronquiolitis, se debe establecer inicialmente la gravedad del cuadro clínico, utilizando una escala lo más objetiva posible.  La realización de esta valoración se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías respiratorias altas, pues la obstrucción de estas empeora la gravedad.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643663047/Tabla_1_valoracion_gravedad_de_bronquiolitis_963fdce1bf.webp" /><figcaption>Tabla 1: Afectación leve: &lt;5 puntos; afectación moderada: 6-10 puntos; afectación grave: 11-16 puntos. FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto. </figcaption></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643663241/Tabla_2_valoracion_de_gravedad_bronquiolitis_bed3d95766.webp" /><figcaption>Tabla 2: Afectación leve: 0 a 3 puntos; afectación moderada: 4-5 puntos; afectación grave: 6 o más puntos. SatO2: saturación de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto.</figcaption></figure><h3>Criterios de ingreso</h3><ul><li>Letargia, deshidratación, afectación del estado general.</li><li>Apnea.</li><li>IRA moderada-grave (aleteo nasal, retracciones, quejido, FR &gt;70 rpm, disnea, cianosis).</li><li>Hipoxemia (SatO2 &lt;95% en aire ambiente a nivel del mar).</li><li>Dificultad para la alimentación (ingesta aproximada &lt;50% de lo habitual).</li><li>Imposibilidad de ser cuidados por sus padres en el domicilio.</li><li>Ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP):</li><li>Insuficiencia respiratoria grave.</li><li>Altos requerimientos de O2: SatO2 &lt;92% con FiO2 &gt;50%.</li><li>Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.</li></ul><h3>Tratamiento médico </h3><h4>Pacientes hospitalizados</h4>El manejo básico de la bronquiolitis consiste en asegurar la estabilidad del paciente (monitorización cuidadosa con repetidas evaluaciones de la evolución clínica para detectar de manera rápida el deterioro respiratorio), mantener oxigenación adecuada (saturaciones &gt;92% despierto) e hidratación adecuada. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) se podría usar en bronquiolitis leve-moderada como terapia de rescate, en pacientes que no responden a la oxigenoterapia estándar. Alimentación: según el distrés y la tolerancia oral constatada, valorar sonda nasogástrica para alimentación enteral. Considerar perfusión IV si presenta intolerancia digestiva o riesgo de insuficiencia respiratoria grave. Antitérmicos: si presenta fiebre (paracetamol o ibuprofeno en función de la edad). Antibióticos y corticoides: no se recomiendan para el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Se pueden considerar antibióticos en caso de condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana o deterioro del estado general. <h4>Pacientes ingresados en UCIP </h4>Monitorización:<ul><li>Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pulsioximetría.</li><li>Capnometría o PCO2 transcutánea (recomendable).</li><li>Aplicar escala para identificar la gravedad y deterioro respiratorio.</li><li>Exploraciones complementarias:</li><li>Gasometría, radiografía de tórax y lavado nasofaríngeo.</li></ul><h4>Tratamiento: </h4>Hidratación: corregir deshidratación (frecuente al ingreso). Posteriormente controlar balance hídrico y diuresis, evitar sobrecarga hídrica y evitar también líquidos hipotónicos. Alimentación: tomas pequeñas y fraccionadas o a débito continuo por sonda, sin utilizar vía oral. <h4>Soporte ventilatorio:  </h4>Objetivo SatO2 &gt;90- 92%. La fisioterapia respiratoria podría estar indicada en niños con comorbilidades asociadas a dificultad para aclarar secreciones (p. ej., enfermedades neuromusculares, fibrosis quística), pero no en niños sanos. Insuficiencia respiratoria grave: el objetivo de oxigenación es la saturación de oxígeno &gt;92%. Oxigenoterapia de alto flujo:  En muchos centros hospitalarios es el primer paso para manejar la insuficiencia respiratoria con hipoxemia y disminuir la tasa de ingresos e intubaciones. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). La CPAP con humidificación activa es útil para disminuir el trabajo respiratorio, prevenir atelectasias y mejorar la distribución de los gases en las vías aéreas obstruidas. Mejora el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación porque mantiene abiertas las pequeñas vías aéreas durante todo el ciclo respiratorio, mejorando el intercambio gaseoso. Debe considerarse el soporte con CPAP en pacientes con criterios de ingreso en UCIP: apneas recurrentes, signos de agotamiento o una SpO2 inadecuada a pesar de la administración de O2. En general se puede utilizar la máscara facial total, en menores de 1 mes se recomienda cánula binasal corta. Iniciar con 5 cmH2O (rango 5-10 cm H2O). Si no mejora valorar: Ventilación no invasiva con dos niveles de presión (BLPAP): intentando conseguir una buena sincronización inspiratoria y espiratoria, disminuyendo las fugas en lo posible. Si no se consigue sincronía adecuada, considerar, el uso del trigger neural (NAVA). Interfase facial o nasal: empezar con EPAP 4 (5-8), IPAP 8 (10-18), que se irán modificando según la respuesta obtenida. Aumentaremos IPAP para mejorar ventilación y EPAP para mejorar oxigenación. Ventilación mecánica invasiva: indicada en caso de incremento del distrés respiratorio (a menudo asociado con agitación o nivel de conciencia reducido), con riesgo de parada por fatiga muscular, así como en apneas recurrentes y en caso de fracaso de CPAP/BLPAP (necesidad de FiO2 ≥0,6, S/F ≤150-200). En la siguiente tabla, se exponen las indicaciones y tipo de ventilación en la UCIP más apropiado en cada caso. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643664215/Tabla_3_tipos_de_ventilacion_5c39bb78bf.webp" /><figcaption>Tabla 3: BLPAP: ventilación de doble nivel; CPAP: presión positiva continua; ECMO: oxigenación de membrana extracorpórea; SDRA: síndrome de distrés respiratorio; VAFO: ventilación alta frecuencia oscilatoria; VM: ventilación mecánica. </figcaption></figure>Modalidad: presión control o volumen control. Se debe aplicar estrategia de protección pulmonar: <ul><li>Volumen tidal de 6-8 ml/kg.</li><li>Presión pico inspiratoria (&lt;30 cmH2O).</li><li>Presión positiva al final de la espiración (PEEP) inicial de 5 que se puede aumentar para evitar el colapso distal de la vía aérea.</li><li>Evitar frecuencias &gt;30 rpm, podrían producir atrapamiento.</li><li>Relación inspiración/espiración (I:E) al menos 1:2.</li><li>Ajustar los parámetros en función del patrón respiratorio y los resultados de la gasometría.  Objetivo de saturación &gt;92% e hipercapnia permisiva, siempre y cuando el pH &gt;7,25.</li></ul>Ventilación de alta frecuencia: como rescate ante fracaso de la ventilación mecánica convencional o fuga aérea significativa.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643664607/Tabla_4_ventilacion_de_alta_frecuencia_908551dd7a.webp" /><figcaption>Tabla 4: * La mínima que permita un pH &gt;7,20 (hipercapnia permisiva). VMC: ventilación mecánica convencional </figcaption></figure><h3> Perlas clínicas</h3><ul><li>En niños mayores de 6 meses, el síndrome clínico de la bronquiolitis puede ser difícil de diferenciar de los sibilantes recurrentes inducidos por infecciones virales o del asma aguda inducida por estas infecciones.</li><li>La radiografía de tórax habitualmente muestra hiperinsuflación pulmonar y en un 20-30%, infiltrados lobares o atelectasias.</li><li>La eliminación de virus sincitial respiratorio en secreciones nasales se puede prolongar de 21 a 28 días.</li><li>Las coinfecciones con 2 o más virus son más frecuentes en los niños con presentación clínica más grave y se asocian con un mayor riesgo de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.</li><li>Los factores de riesgo para ingreso hospitalario y peor evolución son: cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar, neumopatía crónica, inmunodeficiencia, prematuridad (&lt;32 semanas), enfermedad neuromuscular y edad menor de 3 meses.</li><li>Algunas publicaciones sugieren que se puede rescatar con oxigenoterapia de alto flujo hasta un 20% de pacientes previamente tratados con oxigenoterapia estándar.</li><li>Es necesario insistir en el lavado de manos de todo el personal sanitario y padres o cuidadores antes y después del contacto con el niño, ya que las secreciones nasales de un lactante se mantienen infectantes durante al menos 6 horas.</li><li>No está indicado realizar fisioterapia ni emplear broncodilatadores inhalados, inhibidores de leucotrienos o corticoides en niños con un primer episodio de bronquiolitis.</li><li>No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de heliox (mezcla de helio + O2). La evidencia actual sugiere que el uso de heliox puede reducir significativamente el score clínico en la primera hora. Sin embargo, no reduce la tasa de intubación, ventilación mecánica o estancia en UCIP.</li></ul>También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/identificacion-virus-respiratorios-poblacion-pediatrica-tiempos-de-pandemia" target="_self">Detección de virus respiratorios en población pediátrica durante la pandemia por SARS-CoV-2</a>

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Protocolo de Manejo de la Bronquiolitis Aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos

La bronquiolitis es una infección común del tracto respiratorio inferior que afecta a niños menores de 2 años. Más aquí