Se estima que la insuficiencia cardíaca afecta del 1 al 2% de los adultos menores de 55 años a nivel mundial, pero la prevalencia aumenta con la edad hasta llegar a más del 10% en mayores de 70 años. Tiene una tasa de mortalidad de 67% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes son hospitalizados en promedio una vez al año por su condición; y debido al envejecimiento de la población y el desarrollo de comorbilidades, se espera que las admisiones hospitalarias por insuficiencia cardíaca aumenten en un 50% durante los próximos 20 años.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico de anormalidades estructurales o funcionales que causan presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado en reposo y/o durante el ejercicio. Usualmente se divide en dos presentaciones: aguda y crónica (esta última con un diagnóstico establecido de IC e instalación progresiva de síntomas).

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) ha actualizado en 2021 su guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, así como estrategias terapéuticas según el fenotipo y según la progresión de la enfermedad.

DEFINICIONES IMPORTANTES

La clasificación más sencilla de la insuficiencia cardíaca se basa en la severidad de los síntomas, especialmente en relación a la actividad física (tabla 1).

Tradicionalmente y para determinar el tratamiento de forma óptima, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar según fenotipos en base a la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (tabla 2).

RECOMENDACIONES IMPORTANTES

Sobre la prevención general:

• Tratar la hipertensión arterial para prevenir o retrasar la instalación de insuficiencia cardíaca.
• Tratar con estatinas a pacientes con alto riesgo o enfermedad cardiovascular ya instalada.
• Tratar a pacientes con diabetes y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular con Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.
• Educar sobre evitación de sedentarismo, obesidad, tabaquismo, y abuso de alcohol.

Sobre el diagnóstico general:

• El diagnóstico de insuficiencia cardíaca es más probable en pacientes con antecedentes de infarto al miocardio, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, trastorno por uso de alcohol, quimioterapia cardiotóxica, enfermedad renal crónica, y aquellos con historia familiar de muerte súbita.
• El diagnóstico requiere tanto de signos y síntomas, como de evidencia objetiva de disfunción cardíaca (figura 1).

• Algunos síntomas típicos de insuficiencia cardíaca son disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística, tolerancia reducida al ejercicio, fatiga, y edema. Signos específicos incluyen elevación de presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, ritmo de galope, e impulso apical desplazado lateralmente.
• Solicitar electrocardiograma; medición de péptidos natriuréticos; exámenes de laboratorio como urea sérica, creatinina, electrolitos, así como pruebas de función hepática y tiroidea, (apoyan la determinación de diagnósticos diferenciales, pronóstico y plan terapéutico); ecocardiograma; y radiografía torácica.

Según fenotipos en base a fracción de eyección:

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:

• La farmacoterapia e intervenciones no farmacológicas deben implementarse antes de considerar el tratamiento con dispositivos (figura 2).

• El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe seguir tres objetivos principales:

1. Reducción de la mortalidad.
2. Prevención de hospitalizaciones recurrentes.
3. Mejoría del estado clínico, capacidad funcional, y calidad de vida.

• A menos que estén contraindicados o no sean tolerados, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y betabloqueantes pueden iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
• Además de las terapias generales, hay estrategias que deben considerarse en casos especiales (figura 3).

• Emplear un desfibrilador cardioversor implantable para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes que se están recuperando de arritmias ventriculares que causaron inestabilidad hemodinámica, aquellos con una expectativa de supervivencia mayor a 1 año con buen estado funcional, y aquellos con insuficiencia cardíaca sintomática clase NYHA II-III de etiología isquémica.
  • No se recomienda implantar un desfibrilador cardioversor implantable dentro de los 40 días posteriores a un infarto al miocardio.

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida:

• Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.
• Considerar IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores del receptor de mineralocorticoides, betabloqueantes, así como sacubitril/valsartán, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:

• El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada requiere evidencia objetiva de anormalidades cardíacas estructurales, funcionales y serológicas consistentes con la presencia de disfunción diastólica ventricular izquierda o presiones de llenado elevadas en ventrículo izquierdo, como:
  • Índice de masa ventricular/grosor parietal relativo: >95 g/m2 en mujeres, >115 g/m2 en hombres.
  • Índice de volumen auricular izquierdo: >34 ml/m2 a ritmo sinusal.
  • Relación E/A en reposo: >9.
  • Fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B >125 pg/ml en ritmo sinusal o >365 pg/ml en fibrilación auricular.
  • Péptido natriurético tipo B: >35 pg/ml en ritmo sinusal o >105 pg/ml en fibrilación auricular.
  • Presión sistólica de la arteria pulmonar: >35 mmHg.
• No hay evidencia actual de que ningún tratamiento reduzca la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
• Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.
• Evaluar y tratar etiologías y comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Según instalación y progreso de la enfermedad:

Sobre la insuficiencia cardíaca aguda:

La insuficiencia cardíaca aguda es aquella con instalación rápida de signos y síntomas, lo suficientemente severa para que el paciente busque atención médica urgente o sea hospitalizado. Puede ser la primera manifestación de insuficiencia cardíaca (figura 4), o ser una descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica.

• La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la presentación más común de insuficiencia cardíaca aguda, representando entre 50-70% de todos los casos. Los objetivos del tratamiento son identificar precipitantes, descongestionar, y en algunas situaciones, corregir la hipoperfusión (figura 5).

• No usar oxígeno de forma rutinaria en pacientes no hipoxémicos, ya que puede producir vasoconstricción y reducción del gasto cardíaco.
  • Usar oxigenoterapia en pacientes con saturación de oxígeno <90% o PaO2 <60 mmHg.
  • Intubar en casos de insuficiencia respiratoria progresiva persistente a pesar de administración de oxígeno y ventilación no invasiva.
• Usar tromboprofilaxis en pacientes que no están previamente anticoagulados y sin contraindicación para recibirla.
• Administrar diuréticos de asa por vía endovenosa en pacientes ingresados con sobrecarga de fluido para mejorar síntomas.

Sobre la insuficiencia cardíaca crónica:

• En pacientes selectos, son necesarias pruebas especializadas para detectar causas reversibles o tratables de insuficiencia cardíaca. Algunas de estas pruebas son: resonancia magnética cardíaca, angiografía coronaria invasiva (en pacientes con angina a pesar de terapia farmacológica óptima, o arritmias ventriculares sintomáticas), prueba cardiopulmonar de ejercicio, y cateterismo cardíaco derecho.

Sobre la insuficiencia cardíaca avanzada:

• La insuficiencia cardíaca avanzada se caracteriza por síntomas persistentes a pesar de recibir terapia máxima.
• Los criterios para definir insuficiencia cardíaca avanzada, son:
  • Síntomas persistentes y severos, clase NYHA III o IV.
  • Disfunción cardíaca severa: fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%, insuficiencia aislada del ventrículo derecho, anormalidades valvulares severas no operables, anormalidades congénitas severas no operables, o valores persistentemente elevados de péptidos natriuréticos.
  • Episodios de congestión pulmonar o sistémica, bajo gasto cardíaco, o arritmias malignas que han necesitado más de 1 hospitalización en los últimos 12 meses.
  • Incapacidad severa de realizar actividad física (<300 metros en prueba de caminata por 6 minutos, consumo pico de oxígeno <12 ml/kg/minuto o <50% del valor esperado), de origen cardíaco.
  • La estratificación pronóstica de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada es importante para referir adecuadamente, ajustar las expectativas de pacientes y familiares, y establecer el plan de seguimiento (figura 6).

PERLAS CLÍNICAS:

• Debe clasificarse a los pacientes con insuficiencia cardíaca según su fracción de eyección, funcionalidad de acuerdo a severidad de los síntomas, y progresión de la enfermedad.
• La medición de péptidos natriuréticos y ecocardiografía tienen roles centrales en el diagnóstico y estratificación de la insuficiencia cardíaca.
• Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser abordados por un equipo multidisciplinario.