Insuficiencia cardíaca: guía de práctica clínica - ESC 2021
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Guía
Insuficiencia cardíaca: guía de práctica clínica - ESC 2021

5 minutos
Sep. 16 del 2021

Resumen

La Sociedad Europea de Cardiología de acuerdo con esta guía, clasifica la insuficiencia cardíaca según su fenotipo, además, determina que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes y otros medicamentos son fundamentales para el tratamiento; la insuficiencia cardíaca puede ser aguda o crónica, y esto afecta las pruebas y tratamientos y finalmente afirma que no hay tratamiento que reduzca la morbilidad o mortalidad en pacientes con fracción de eyección preservada.

Se estima que la insuficiencia cardíaca afecta del 1 al 2% de los adultos menores de 55 años a nivel mundial, pero la prevalencia aumenta con la edad hasta llegar a más del 10% en mayores de 70 años. Tiene una tasa de mortalidad de 67% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes son hospitalizados en promedio una vez al año por su condición; y debido al envejecimiento de la población y el desarrollo de comorbilidades, se espera que las admisiones hospitalarias por insuficiencia cardíaca aumenten en un 50% durante los próximos 20 años.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico de anormalidades estructurales o funcionales que causan presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado en reposo y/o durante el ejercicio. Usualmente se divide en dos presentaciones: aguda y crónica (esta última con un diagnóstico establecido de IC e instalación progresiva de síntomas).

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) ha actualizado en 2021 su guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, así como estrategias terapéuticas según el fenotipo y según la progresión de la enfermedad.

DEFINICIONES IMPORTANTES

La clasificación más sencilla de la insuficiencia cardíaca se basa en la severidad de los síntomas, especialmente en relación a la actividad física (tabla 1).

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Tradicionalmente y para determinar el tratamiento de forma óptima, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar según fenotipos en base a la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (tabla 2).

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Tabla 2: Clasificación de IC según fenotipo y fracción de eyección.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES

Sobre la prevención general:

  • Tratar la hipertensión arterial para prevenir o retrasar la instalación de insuficiencia cardíaca.
  • Tratar con estatinas a pacientes con alto riesgo o enfermedad cardiovascular ya instalada.
  • Tratar a pacientes con diabetes y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular con Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.
  • Educar sobre evitación de sedentarismo, obesidad, tabaquismo, y abuso de alcohol.

Sobre el diagnóstico general:

  • El diagnóstico de insuficiencia cardíaca es más probable en pacientes con antecedentes de infarto al miocardio, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, trastorno por uso de alcohol, quimioterapia cardiotóxica, enfermedad renal crónica, y aquellos con historia familiar de muerte súbita.
  • El diagnóstico requiere tanto de signos y síntomas, como de evidencia objetiva de disfunción cardíaca (figura 1).
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Figura 1: Algoritmo diagnóstico de la IC.
  • Algunos síntomas típicos de insuficiencia cardíaca son disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística, tolerancia reducida al ejercicio, fatiga, y edema. Signos específicos incluyen elevación de presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, ritmo de galope, e impulso apical desplazado lateralmente.
  • Solicitar electrocardiograma; medición de péptidos natriuréticos; exámenes de laboratorio como urea sérica, creatinina, electrolitos, así como pruebas de función hepática y tiroidea, (apoyan la determinación de diagnósticos diferenciales, pronóstico y plan terapéutico); ecocardiograma; y radiografía torácica.

Según fenotipos en base a fracción de eyección:

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:

  • La farmacoterapia e intervenciones no farmacológicas deben implementarse antes de considerar el tratamiento con dispositivos (figura 2).
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Figura 2: Tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
  • El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe seguir tres objetivos principales:
  1. Reducción de la mortalidad.
  2. Prevención de hospitalizaciones recurrentes.
  3. Mejoría del estado clínico, capacidad funcional, y calidad de vida.
  • A menos que estén contraindicados o no sean tolerados, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y betabloqueantes pueden iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
  • Además de las terapias generales, hay estrategias que deben considerarse en casos especiales (figura 3).
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Figura 3: Estrategias de manejo para todos los pacientes y en casos especiales.
  • Emplear un desfibrilador cardioversor implantable para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes que se están recuperando de arritmias ventriculares que causaron inestabilidad hemodinámica, aquellos con una expectativa de supervivencia mayor a 1 año con buen estado funcional, y aquellos con insuficiencia cardíaca sintomática clase NYHA II-III de etiología isquémica.
    • No se recomienda implantar un desfibrilador cardioversor implantable dentro de los 40 días posteriores a un infarto al miocardio.

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida:

  • Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.
  • Considerar IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores del receptor de mineralocorticoides, betabloqueantes, así como sacubitril/valsartán, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.

Sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:

  • El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada requiere evidencia objetiva de anormalidades cardíacas estructurales, funcionales y serológicas consistentes con la presencia de disfunción diastólica ventricular izquierda o presiones de llenado elevadas en ventrículo izquierdo, como:
    • Índice de masa ventricular/grosor parietal relativo: >95 g/m2 en mujeres, >115 g/m2 en hombres.
    • Índice de volumen auricular izquierdo: >34 ml/m2 a ritmo sinusal.
    • Relación E/A en reposo: >9.
    • Fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B >125 pg/ml en ritmo sinusal o >365 pg/ml en fibrilación auricular.
    • Péptido natriurético tipo B: >35 pg/ml en ritmo sinusal o >105 pg/ml en fibrilación auricular.
    • Presión sistólica de la arteria pulmonar: >35 mmHg.
  • No hay evidencia actual de que ningún tratamiento reduzca la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
  • Formular diuréticos en pacientes con congestión para aliviar signos y síntomas.
  • Evaluar y tratar etiologías y comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Según instalación y progreso de la enfermedad:

Sobre la insuficiencia cardíaca aguda:

La insuficiencia cardíaca aguda es aquella con instalación rápida de signos y síntomas, lo suficientemente severa para que el paciente busque atención médica urgente o sea hospitalizado. Puede ser la primera manifestación de insuficiencia cardíaca (figura 4), o ser una descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica.

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Figura 4: Abordaje diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda.
  • La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la presentación más común de insuficiencia cardíaca aguda, representando entre 50-70% de todos los casos. Los objetivos del tratamiento son identificar precipitantes, descongestionar, y en algunas situaciones, corregir la hipoperfusión (figura 5).
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Figura 5: Manejo de insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
  • No usar oxígeno de forma rutinaria en pacientes no hipoxémicos, ya que puede producir vasoconstricción y reducción del gasto cardíaco.
    • Usar oxigenoterapia en pacientes con saturación de oxígeno <90% o PaO2 <60 mmHg.
    • Intubar en casos de insuficiencia respiratoria progresiva persistente a pesar de administración de oxígeno y ventilación no invasiva.
  • Usar tromboprofilaxis en pacientes que no están previamente anticoagulados y sin contraindicación para recibirla.
  • Administrar diuréticos de asa por vía endovenosa en pacientes ingresados con sobrecarga de fluido para mejorar síntomas.

Sobre la insuficiencia cardíaca crónica:

  • En pacientes selectos, son necesarias pruebas especializadas para detectar causas reversibles o tratables de insuficiencia cardíaca. Algunas de estas pruebas son: resonancia magnética cardíaca, angiografía coronaria invasiva (en pacientes con angina a pesar de terapia farmacológica óptima, o arritmias ventriculares sintomáticas), prueba cardiopulmonar de ejercicio, y cateterismo cardíaco derecho.

Sobre la insuficiencia cardíaca avanzada:

  • La insuficiencia cardíaca avanzada se caracteriza por síntomas persistentes a pesar de recibir terapia máxima.
  • Los criterios para definir insuficiencia cardíaca avanzada, son:
    • Síntomas persistentes y severos, clase NYHA III o IV.
    • Disfunción cardíaca severa: fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%, insuficiencia aislada del ventrículo derecho, anormalidades valvulares severas no operables, anormalidades congénitas severas no operables, o valores persistentemente elevados de péptidos natriuréticos.
    • Episodios de congestión pulmonar o sistémica, bajo gasto cardíaco, o arritmias malignas que han necesitado más de 1 hospitalización en los últimos 12 meses.
    • Incapacidad severa de realizar actividad física (<300 metros en prueba de caminata por 6 minutos, consumo pico de oxígeno <12 ml/kg/minuto o <50% del valor esperado), de origen cardíaco.
    • La estratificación pronóstica de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada es importante para referir adecuadamente, ajustar las expectativas de pacientes y familiares, y establecer el plan de seguimiento (figura 6).
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Figura 6: Estratificación pronóstica de insuficiencia cardíaca avanzada.

PERLAS CLÍNICAS:

  • Debe clasificarse a los pacientes con insuficiencia cardíaca según su fracción de eyección, funcionalidad de acuerdo a severidad de los síntomas, y progresión de la enfermedad.
  • La medición de péptidos natriuréticos y ecocardiografía tienen roles centrales en el diagnóstico y estratificación de la insuficiencia cardíaca.
  • Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser abordados por un equipo multidisciplinario.
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Insuficiencia cardíaca: guía de práctica clínica - ESC 2021

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Referencias
  1. European Society of Cardiology (2021) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal; 00: 1-128. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

Codigo: GI-CG-2-1131


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