La fibrilación auricular es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco, afecta aproximadamente al 2% de la población adulta, y se estima que su prevalencia está en aumento. La fibrilación auricular (FA) es responsable de aproximadamente el 20% de los accidentes cerebrovasculares y se asocia con mayor mortalidad por ellos.  Este 2021, el Instituto Nacional para la Excelencia en Atención y Salud (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido ha actualizado sus recomendaciones en una guía de práctica clínica que incluye la detección de fibrilación auricular, evaluación de riesgo de sangrado y accidente cerebrovascular, agentes antitrombóticos, estrategias de ablación, prevención de recurrencia, así como la prevención y abordaje de la FA postoperatoria. Estas recomendaciones se han establecido para adultos de 18 años o más, incluyendo aquellos con FA paroxística (recurrente), persistente, y permanente.  DEFINICIONES IMPORTANTES: <ul><li>Persona que se presenta con FA aguda: cualquier paciente que se presenta con FA de inicio reciente o con desestabilización de FA preexistente. No incluye la FA como hallazgo incidental.</li><li>Estrategia de “píldora de bolsillo” (pill-in-the-pocket): el paciente maneja el mismo su FA paroxística tomando antiarrítmicos sólo cuando inicia un episodio de FA.</li><li>Fibrilación auricular paroxística: episodio de FA que termina antes de 7 días, usualmente en 48 horas, sin tratamiento.</li></ul>RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre la detección y diagnóstico de FA: <ul><li>Realizar palpación manual de pulso para evaluar la presencia de pulso irregular en pacientes que se presentan con disnea, palpitaciones, síncope o mareos, molestias torácicas, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.</li><li>Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para diagnosticar FA si se detecta pulso irregular en pacientes con o sin síntomas.</li><li>En pacientes en los que se sospecha FA paroxística y no fue detectada por ECG de 12 derivaciones, usar un monitor electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas u otras tecnologías de ECG, dependiendo de la presencia de síntomas e intervalo entre la presentación de estos.</li><li>Para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular, usar la escala CHA2DS2-VasC (tabla 1) en personas con cualquiera de las siguientes condiciones:<ul><li>FA paroxística, persistente o permanente sintomática o asintomática.</li><li>Flutter auricular.</li><li>Riesgo continuo de recurrencia de arritmias después de cardiovertir a ritmo sinusal o realizar ablación por catéter.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1623964459/DOCRED_Plataforma_Tablas10_01_35f8331abb.webp" /><figcaption>Tabla 1: Escala CHA2DS2-VasC.</figcaption></figure><ul><li>Evaluar el riesgo de sangrado al considerar iniciar anticoagulación en personas con FA, y al monitorear pacientes que ya toman anticoagulantes. Usar la escala de riesgo ORBIT-AF (tabla 2).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1623964580/DOCRED_Plataforma_Tablas10_02_884d296b48.webp" /><figcaption>Tabla 2: Escala de sangrado ORBIT-AF (Registro de Resultados para Tratamiento Mejor Informado de la Fibrilación Auricular).</figcaption></figure><ul><li>Realizar ecocardiografía transtorácica en pacientes con fibrilación auricular en quienes:<ul><li>Se considere importante para el manejo a largo plazo.</li><li>Se considere una estrategia de control de ritmo que incluya cardioversión (eléctrica o farmacológica).</li><li>Tengan alto riesgo o sospecha de enfermedad cardíaca estructural cuyo diagnóstico podría influir en el abordaje subsiguiente.</li><li>Se necesite especificar la estratificación de riesgo clínico para elección de terapia antitrombótica.</li></ul></li><li>No realizar ecocardiografía transtorácica de rutina para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA para quienes la necesidad de iniciar terapia anticoagulante ya se ha establecido por criterios clínicos.</li><li>Realizar ecocardiografía transesofágica en personas con FA en quienes:<ul><li>La ecocardiografía transtorácica muestra una anormalidad que amerita evaluación más específica.</li><li>La ecocardiografía transtorácica sea técnicamente difícil o de calidad cuestionable, y sea necesario excluir anormalidades estructurales.</li><li>Se considere cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica.</li></ul></li><li>Ofrecer a los pacientes con FA un paquete personalizado y documentado de atención que incluya medidas de prevención y signos de alarma para accidente cerebrovascular, control de frecuencia cardíaca, evaluación de síntomas para control de ritmo cardíaco, a quien contactar en caso de dudas, e información actualizada sobre FA.</li><li>Referir a pacientes para evaluación especializada en cualquier momento antes de los 4 meses de recurrencia o falla terapéutica, si el tratamiento no controla la FA.</li></ul>Sobre anticoagulación para tratamiento de FA: <ul><li>Al decidir entre opciones de anticoagulación, discutir con los pacientes diferentes medicamentos disponibles, y explicar que los beneficios de la anticoagulación superan los riesgos.</li><li>En personas con riesgo incrementado de sangrado, los beneficios de la anticoagulación podrían no superar los riesgos de sangrado y este balance debe ser monitorizado constantemente.</li><li>Ofrecer un anticoagulante oral de acción directa (como apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) a pacientes con FA y un puntaje en la escala CHA2DS2-VasC de 2 o más, tomando en cuenta el riesgo de sangrado.</li><li>Si los anticoagulantes orales de acción directa están contraindicados o son tolerados por el paciente con FA, ofrecer un antagonista de la vitamina K.</li><li>Para adultos con FA estable que ya están tomando un antagonista de la vitamina K, continuar con su medicación actual y discutir la posibilidad de cambiar tratamiento en su próxima consulta de rutina.</li><li>No ofrecer tratamiento anticoagulante para prevenir accidente cerebrovascular a pacientes con FA menores de 65 años sin factores de riesgo además de su sexo (es decir, un riesgo muy bajo con puntaje en la escala CHA2DS2-VasC de 0 para hombres y 1 para mujeres).</li><li>No abstenerse de formular anticoagulación sólo por la edad o su riesgo de caídas.</li><li>En pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K, calcular el tiempo de rango terapéutico (TRT) en cada visita. Usar un método validado como el método Rosendaal para dosificación asistida por computadora; excluir mediciones tomadas durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Calcular el TRT sobre un período de mantenimiento de al menos 6 meses.</li><li>Reevaluar la anticoagulación en personas cuya anticoagulación esté mal controlada, evidenciada por cualquiera de los siguientes parámetros:<ul><li>Dos valores de INR mayores que 5 o un valor de INR mayor que 8 en los últimos 6 meses.</li><li>Dos valores de INR menores que 1.5 en los últimos 6 meses.</li><li>TRT menor de 65%.</li></ul></li><li>Al reevaluar la anticoagulación tomar en cuenta y abordar factores del paciente que podrían contribuir al control deficiente, cómo la función cognitiva, adherencia al tratamiento, enfermedad, interacciones entre medicamentos, o factores relacionados al estilo de vida como dieta o consumo de alcohol.</li><li>Respecto al uso de antiplaquetarios, no ofrecer monoterapia con aspirina solamente para prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.</li><li>En pacientes con FA que no están tomando anticoagulantes, revisar el riesgo de sangrado cuando alcanzan los 65 años, o si desarrollan cualquiera de las siguientes a cualquier edad: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o tromboembolismo sistémico.</li><li>En pacientes que no toman anticoagulantes por riesgo de sangrado, revisar anualmente la necesidad de anticoagulación y prevención de accidente cerebrovascular.</li><li>Considerar oclusión del apéndice auricular izquierdo únicamente si la anticoagulación está contraindicada o mal tolerada. No ofrecerla como alternativa a la anticoagulación como primera opción.</li></ul>Sobre control de la frecuencia cardíaca: <ul><li>Ofrecer control de la frecuencia cardíaca como estrategia de primera línea de tratamiento, excepto en pacientes:<ul><li>Cuya FA tiene una causa reversible.</li><li>Con insuficiencia cardíaca que se piensa ha sido causada por FA.</li><li>Con FA de inicio reciente.</li><li>Con flutter auricular cuya condición podría ser adecuada para una estrategia de ablación para restaurar el ritmo sinusal.</li><li>En quienes una estrategia de control de ritmo sería más adecuada según el criterio clínico.</li></ul></li><li>Formular bien sea un betabloqueante estándar (que no sea sotalol) o un bloqueador de los canales de calcio (diltiazem o verapamil) como monoterapia para control de la frecuencia cardíaca.</li><li>Considerar monoterapia con digoxina para control inicial de la frecuencia cardíaca si la persona no hace, o hace muy poco ejercicio, o se descartan otras opciones farmacológicas para limitar la frecuencia por comorbilidades o preferencias del paciente.</li><li>Si la monoterapia no controla la frecuencia del paciente y se piensa que los síntomas del paciente son causados por control deficiente de la frecuencia ventricular, considerar terapia combinada con dos de los siguientes: betabloqueante, diltiazem, o digoxina.</li><li>No formular amiodarona para control de la frecuencia a largo plazo.</li></ul> Sobre el control del ritmo:  <ul><li>Considerar control farmacológico o eléctrico del ritmo cardíaco en pacientes con FA cuyos síntomas continúan después de que la frecuencia cardíaca ha sido controlada, o en quienes una estrategia de control de la frecuencia no ha sido exitosa.</li><li>No ofrecer antiarrítmicos de la clase 1C como flecainida o propafenona en pacientes con patología cardíaca isquémica o estructural conocida.</li><li>Si se necesita un medicamento para control del ritmo a largo plazo considerar un betabloqueante estándar (que no sea sotalol) como tratamiento de primera línea, a menos que haya contraindicaciones.</li><li>Considerar dronedarone como tratamiento de segunda línea para control del ritmo a largo plazo después de una cardioversión exitosa.</li><li>Considerar amiodarona para pacientes con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca.</li><li>En personas con paroxismos infrecuentes, o con síntomas inducidos por precipitantes conocidos (cafeína, alcohol), considerar una estrategia de “píldora de bolsillo” (toma de antiarrítmicos sólo al iniciar un episodio de FA).</li><li>En pacientes con FA paroxística diagnosticada, considerar la estrategia de “píldora de bolsillo” en aquellos:<ul><li>Sin historia de disfunción ventricular izquierda ni patología cardiaca valvular o isquémica.</li><li>Con historia de episodios sintomáticos infrecuentes de FA paroxística.</li><li>Con presión arterial sistólica mayor a 100 mmHg y frecuencia cardíaca en reposo mayor a 70 latidos por minuto.</li><li>Que son capaces de entender cómo y cuándo tomar la medicación.</li></ul></li></ul> Sobre la cardioversión: <ul><li>Considerar cardioversión eléctrica (en lugar de farmacológica) para pacientes con FA que ha persistido durante más de 48 horas.</li><li>Considerar iniciar terapia con amiodarona 4 semanas antes y continuarla por 12 meses después de la cardioversión eléctrica para mantener ritmo sinusal.</li><li>En pacientes con FA de más de 48 horas de duración en quienes está indicada la cardioversión eléctrica:<ul><li>Tanto la cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica como la convencional deben considerarse igualmente efectivas.</li><li>Considerar una estrategia de cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica si están disponibles personal experimentado e instalaciones apropiadas, y si hay un período mínimo de anticoagulación precardioversión.</li></ul></li></ul>Sobre la ablación para tratamiento de la FA: <ul><li>Si el tratamiento farmacológico no es exitoso o no se tolera en pacientes con FA sintomática paroxística o persistente, considerar ablación por radiofrecuencia punto a punto. Si la ablación por radiofrecuencia no es adecuada, considerar ablación con criobalón o con balón láser.</li><li>Explicar al paciente que el procedimiento no es siempre efectivo, y que la resolución de los síntomas podría no durar a largo plazo.</li><li>Considerar realizar ablación quirúrgica de la aurícula izquierda al mismo tiempo que otras cirugías cardiotorácicas en personas con FA sintomática.</li><li>Considerar tratamiento con fármacos antiarrítmicos durante 3 meses después de la ablación de aurícula izquierda para prevenir la recurrencia de FA.</li><li>Reevaluar la necesidad de tratamiento antiarrítmico 3 meses después de la ablación.</li><li>Considerar estimular y realizar ablación del nodo auriculoventricular en pacientes con FA permanente cuyos síntomas de disfunción ventricular podrían estar causados por frecuencias ventriculares elevadas.</li><li>Considerar ablación por catéter de la aurícula izquierda antes de la estimulación y ablación del nodo auriculoventricular en pacientes con fibrilación auricular paroxística o insuficiencia cardíaca causada por FA paroxística o persistente.</li></ul>Sobre el manejo de FA aguda:<ul><li>Realizar cardioversión eléctrica de emergencia, sin posponer para lograr anticoagulación, en pacientes con inestabilidad hemodinámica causada por FA de reciente inicio.</li><li>En pacientes con FA aguda sin inestabilidad hemodinámica, ofrecer bien sea control del ritmo o de la frecuencia si el inicio es de hace menos de 48 horas o control de la frecuencia cardíaca si el inicio fue hace más de 48 horas o no se conoce.</li><li>En pacientes con FA aguda y sospecha de insuficiencia cardíaca descompensada concomitante, buscar asesoría especializada en caso de considerar betabloqueantes y no usar bloqueadores de los canales de calcio.</li><li>Considerar cardioversión farmacológica o eléctrica -dependiendo de las circunstancias clínicas y recursos disponibles- en pacientes con FA de reciente inicio que serán tratados con una estrategia de control del ritmo.</li><li>Si se acuerda cardioversión farmacológica para FA de reciente inicio, ofrecer flecainida o amiodarona en pacientes sin evidencia de patología cardíaca isquémica o estructural; ofrecer amiodarona en pacientes con evidencia de patología estructural cardíaca.</li><li>En pacientes en los que la duración de la arritmia ha sido mayor a 48 horas o indeterminada y se considera una estrategia de control del ritmo a largo plazo, posponer la cardioversión hasta que la anticoagulación terapéutica se haya mantenido por un mínimo de 3 semanas. Durante este período, ofrecer control de la frecuencia cardíaca según corresponda.</li><li>No usar magnesio ni bloqueadores de los canales de calcio para cardioversión farmacológica.</li><li>En pacientes con FA aguda que no están recibiendo anticoagulación, o que están recibiendo una dosis subterapéutica, usar heparina en la presentación inicial (si no hay contraindicaciones) y continuarla hasta que se haya realizado una evaluación completa y se haya iniciado terapia antitrombótica.</li><li>En caso de diagnóstico confirmado de FA de reciente inicio (menos de 48 horas desde el inicio), ofrecer anticoagulación oral si:<ul><li>No se ha restaurado un ritmo sinusal estable dentro de las 48 horas del inicio de la FA.</li><li>Hay factores de alto riesgo para recurrencia de FA, incluyendo historia de cardioversión fallida, enfermedad cardíaca estructural, FA prolongada (más de 12 meses), o recurrencias previas.</li></ul></li></ul> Sobre la prevención y manejo de la FA postoperatoria: <ul><li>En pacientes en los que se realizará cirugía cardiotorácica, prevenir el riesgo de FA postoperatoria ofreciendo uno de los siguientes: amiodarona, betabloqueante estándar (que no sea sotalol), o un bloqueador de los canales de calcio (diltiazem o verapamil).</li><li>No ofrecer digoxina en pacientes en los que se realizará cirugía cardiotorácica.</li><li>No iniciar estatinas sólo para prevenir la FA postoperatoria. Si ya el paciente toma estatinas, continuar el tratamiento.</li><li>Considerar bien sea una estrategia de control del ritmo o de la frecuencia cardíaca para el tratamiento inicial de la FA postoperatoria de reciente inicio después de una cirugía cardiotorácica.</li></ul> PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para diagnosticar FA si se detecta pulso irregular en pacientes con o sin síntomas.</li><li>Ofrecer un anticoagulante oral de acción directa a pacientes con FA y un puntaje en la escala CHA2DS2-VasC de 2 o más, tomando en cuenta el riesgo de sangrado.</li><li>Ofrecer control de la frecuencia cardíaca como estrategia de primera línea de tratamiento.</li><li>Realizar cardioversión eléctrica de emergencia en pacientes con inestabilidad hemodinámica causada por FA de reciente inicio.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-ESH-2020-tratamiento-anticoagulantes-fibrilacion-auricular" target="_self">Guías ESH 2020 para el tratamiento anticoagulante de la fibrilación auricular</a>

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Fibrilación auricular: Diagnóstico y manejo - Guía de práctica clínica NICE 2021 

Esta guía de práctica clínica de NICE en el 2021 incluye recomendaciones sobre diagnóstico así como tratamiento agudo y crónico de la fibrilación auricular.