La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es común en Latinoamérica y conlleva comorbilidades significativas. Su detección tardía se asocia a un incremento en morbimortalidad y costos asociados en salud. Por esto, el Instituto Nacional para la Excelencia de Atención en Salud estableció este 2021 en una guía de práctica clínica el abordaje de la ERC en todas sus etapas, en la cual se establece como centro un manejo personalizado y adaptable a cada paciente. Conozca su resumen, a continuación. Latinoamérica tiene la tasa de mortalidad por Enfermedad Renal Crónica (ERC) más alta del mundo, y es la segunda causa más importante de años de vida perdidos en la región (2). La ERC a menudo no es reconocida o es diagnosticada en un estadio avanzado, a pesar de que las pruebas para diagnosticarla son simples y están ampliamente disponibles.  Hay evidencia de que el tratamiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir el desarrollo de complicaciones (insuficiencia renal aguda, caídas, fragilidad y mortalidad), y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular asociada. El Instituto Nacional para la Excelencia de Atención en Salud (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido establece este 2021 una guía de práctica clínica las recomendaciones más importantes para la evaluación y el manejo de la ERC (1).  DEFINICIONES IMPORTANTES Enfermedad renal crónica: anormalidades de la función o estructura renal presentes por más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Esto incluye a todas las personas con marcadores de daño renal y aquellos con una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor a 60 ml/min/1.73m2 por lo menos en 2 ocasiones, separadas por un período de al menos 90 días (con o sin marcadores de daño renal).  Marcadores de daño renal: incluyen albuminuria (radio albumina/creatinina mayor a 3 mg/mmol), alteraciones del sedimento urinario, alteraciones tubulares y electrolíticas, anormalidades detectadas por histología, anormalidades estructurales observadas en imágenes, y antecedente de trasplante renal.  Prediálisis: aunque no hay una definición aceptada, usualmente el término se refiere a pacientes con ERC en grados 4 o 5, incluyendo a personas con un trasplante fallido, que están bajo tratamiento conservador.  Terapia de Reemplazo Renal (TRR): sistemas de mantenimiento de vida para daño renal agudo severo o ERC grado 5. Incluye hemodiálisis, hemodiafiltración, diálisis peritoneal y trasplante renal.  RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre las pruebas para diagnosticar ERC: <ul><li>Al solicitar la medición de creatinina sérica, el laboratorio clínico debe reportar una Tasa de Filtración Glomerular estimada (TFGe) con una fórmula aceptada, en adición a los valores de creatinina. Si la TFGe es mayor a 90 ml/min/1.73m2, usar un aumento mayor al 20% en los valores de creatinina para inferir reducción significativa de la función renal.</li><li>En un adulto al que no se le había hecho pruebas antes, confirmar cualquier resultado inferior a 60 ml/min/1.73m2 repitiendo el examen a las 2 semanas.</li><li>No usar tiras reactivas para diagnosticar proteinuria en niños y adultos jóvenes. Si se encuentra proteinuria como hallazgo incidental con tiras reactivas, realizar pruebas para ERC con TFGe e IAC (Índice Albumina/Creatinina).</li><li>Para la detección inicial de proteinuria en adultos, niños y adolescentes utilizar un Índice Albumina/Creatinina (IAC) confirmado mayor a 3 mg/mmol como proteinuria clínicamente significativa. Si hay dudas diagnósticas y un IAC de 70 mg/mmol o más, puede usarse el índice proteinuria/creatinuria como alternativa al IAC.</li><li>Evaluar proteinuria con IAC en:<ul><li>Adultos, niños y jóvenes con diabetes (tipo 1 o 2).</li><li>Adultos con una TFGe menor a 60 ml/min/1.73m2, o con fuerte sospecha de ERC.</li><li>Niños y jóvenes con diabetes y niveles de creatinina superiores a los esperados para su rango de referencia por edad.</li></ul></li><li>Evaluar hematuria en adultos, niños y jóvenes con tiras reactivas, y no usar examen microscópico de orina para confirmar un resultado positivo.</li></ul>Sobre el cribado de ERC: <ul><li>Monitorear la TFG anualmente en adultos, niños y jóvenes que toman medicamentos que podrían afectar la función renal, como inhibidores de calcineurina , litio o Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINE).</li><li>Evaluar ERC usando la Tasa de Filtración Glomerular estimada y el Índice Albumina/Creatinina en adultos con los siguientes factores de riesgo:<ul><li>Diabetes.</li><li>Hipertensión arterial.</li><li>Antecedente de insuficiencia renal aguda.</li><li>Enfermedad cardiovascular.</li><li>Enfermedad estructural del tracto urinario, cálculos renales recurrentes o hipertrofia prostática.</li><li>Enfermedades multisistémicas con riesgo de afección renal (cómo Lupus).</li><li>Gota.</li><li>Historia familiar de enfermedad renal en etapa terminal (TFG categoría G5) o enfermedad renal hereditaria.</li><li>Detección incidental de hematuria o proteinuria.</li></ul></li><li>Evaluar ERC usando la Tasa de Filtración Glomerular estimada y el Índice Albumina/Creatinina en niños y adolescentes con episodio previo de insuficiencia renal aguda o riñón único funcionante. En esta población, considerar también evaluar en casos de:<ul><li>Bajo peso al nacer (2,500 kilogramos o menos).</li><li>Diabetes.</li><li>Hipertensión arterial.</li><li>Enfermedad cardíaca.</li><li>Enfermedad estructural del tracto urinario o cálculos renales recurrentes.</li><li>Historia familiar de enfermedad renal en etapa terminal (TFG categoría G5) o enfermedad renal hereditaria.</li><li>Detección incidental de hematuria o proteinuria.</li></ul></li><li>No considerar edad, género, etnicidad ni obesidad en ausencia de síndrome metabólico, diabetes o hipertensión como factores de riesgo para evaluar ERC en adultos, niños o adolescentes.</li><li>Realizar ecografía renal en todos los adultos con ERC con:<ul><li>Progresión acelerada de ERC.</li><li>Hematuria visible o invisible persistente.</li><li>Síntomas de obstrucción del tracto urinario.</li><li>Historia familiar de enfermedad poliquística renal, mayores de 20 años.</li><li>TFG menor a 30 ml/min/1.73m2 (categoría G4 o G5).</li><li>Necesidad avalada por un nefrólogo de biopsia renal.</li></ul></li></ul>Sobre la clasificación de ERC: <ul><li>Clasificar la ERC en base a una combinación de la Tasa de Filtración Glomerular y el Índice Albumina/Creatinina, como en la tabla 1. Usar estas categorías para determinar el riesgo de eventos adversos de los pacientes, y discutirlos con ellos.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631047984/DOCRED_Plataforma_Grafica_ERC_2021_01_1_98dd9b8e7f.webp" /><figcaption>Tabla 1:  Riesgo de eventos adversos en pacientes con Enfermedad Renal Crónica en base a categoría de Tasa de Filtración Glomerular e Índice de Albúmina/Creatinina (1). </figcaption></figure><ul><li>No determinar el manejo de la ERC sólo por la edad.  </li></ul>Sobre la monitorización de ERC: <ul><li>Usar la tabla 2 como guía de frecuencia mínima de monitorización, pero ajustarla en base a la causa subyacente de la ERC, progresión no lineal de la enfermedad, otros factores de riesgo, cambios en tratamiento de base, o elección de un manejo conservador por el paciente.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1631048187/DOCRED_Plataforma_Grafica_ERC_2021_02_1_4887ddcea4.webp" /><figcaption>Tabla 2: Número mínimo sugerido de monitorizaciones por año para adultos, niños y jóvenes con ERC o en riesgo de padecerla (1).</figcaption></figure><ul><li>Definir progresión acelerada de ERC en adultos con una reducción sostenida en la TFG del 25% o más y un cambio en la categoría de TFG en los últimos 12 meses, o una reducción sostenida de 15 ml/min/1.73m2 por año.</li></ul>Sobre el manejo de la ERC: <ul><li>Educar a pacientes con ERC sobre ejercicio, alcanzar un peso saludable y dejar de fumar.</li><li>No ofrecer dietas bajas en proteína a adultos con ERC.</li><li>Calcular e informar a los pacientes con ERC sobre su riesgo a 5 años de necesitar terapia de reemplazo renal.</li><li>Respecto al control de la presión arterial en ERC:<ul><li>En adultos con ERC y un Índice Albumina/Creatinina menor a 70 mg/mmol, establecer una presión arterial objetivo menor a 140/90 mmHg.</li><li>En adultos con ERC y un Índice Albumina/Creatinina mayor a 70 mg/mmol, establecer una presión arterial objetivo menor a 130/80 mmHg.</li><li>En niños y jóvenes con ERC y un Índice Albumina/Creatinina mayor a 70 mg/mmol, establecer una presión arterial objetivo menor al percentil 50 para la altura.</li></ul></li><li>En adultos, niños y jóvenes con ERC e hipertensión arterial y un IAC mayor a 30 mg/mmol (categoría A3), tratar con un Bloqueador de los Receptores de Angiotensina (BRA) o un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), titulado a la dosis más alta tolerada por el paciente.</li><li>En adultos, niños y jóvenes con ERC sin diabetes (y un IAC igual o mayor a 70 mg/mmol) o con diabetes (y un IAC mayor a 3 mg/mmol), tratar con un Bloqueador de los Receptores de Angiotensina (BRA) o un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), titulado a la dosis más alta tolerada por el paciente.<ul><li>En pacientes con diabetes, añadir un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 a una dosis optimizada si el IAC es mayor a 30 mg/mmol.</li></ul></li><li>No ofrecer una combinación de antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.</li><li>Medir las concentraciones séricas de potasio y estimar la TFG antes de iniciar un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona.<ul><li>Repetir estas mediciones entre 1 a 2 semanas después de iniciar un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y después de cada aumento de dosis.</li><li>No ofrecer un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona de rutina en pacientes con una concentración sérica de potasio pretratamiento mayor a 5 mmol/litro.</li><li>Suspender los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona si la concentración sérica de potasio aumenta a más de 6 mmol/litro.</li></ul></li><li>Ofrecer antiagregantes plaquetarios para la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular.</li><li>Tratar con agentes estimulantes de la eritropoyesis a adultos, niños y jóvenes con anemia relacionada a la ERC que se beneficiarían en términos de calidad de vida y función física, considerando riesgos y beneficios.</li><li>Ofrecer terapia con hierro (endovenosa u oral, dependiendo del status de prediálisis o hemodiálisis) a adultos, niños y jóvenes con deficiencia de hierro, anemia y ERC, que están recibiendo tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.</li><li>Evitar las transfusiones sanguíneas si es posible en personas con anemia y ERC en quienes el trasplante renal es una opción.</li><li>Controlar los niveles de fosfato sérico con un fijador de fosfato con calcio en niños y jóvenes con ERC estadio 4 o 5 e hiperfosfatemia.</li><li>Controlar los niveles de fosfato sérico en adultos con ERC estadio 4 o 5 e hiperfosfatemia con acetato de calcio. Si está contraindicado, prescribir sevelamer carbonato.</li><li>Ofrecer bifosfonatos sólo si está indicado para la prevención y tratamiento de osteoporosis en adultos con una TFG de 30 ml/min/1.73m2 o más.</li><li>No usar suplementación de rutina con vitamina D para manejar o prevenir trastornos minerales u óseos relacionados a la ERC.</li><li>En pacientes con ERC y deficiencia de vitamina D, ofrecer colecalciferol o ergocalciferol.</li></ul>PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>No considerar edad, género, etnicidad ni obesidad en ausencia de síndrome metabólico, diabetes o hipertensión como factores de riesgo para evaluar ERC en adultos, niños o adolescentes.</li><li>Clasificar la ERC con base en una combinación de la tasa de filtración glomerular y la índice albúmina/creatinina.</li><li>Tomar en cuenta que la combinación de TFG disminuida e IAC incrementado multiplican el riesgo de eventos adversos en pacientes con ERC.</li><li>Educar a pacientes con ERC sobre ejercicio, peso saludable y abandono del tabaquismo.</li><li>En adultos, niños y jóvenes con ERC e hipertensión arterial y un IAC mayor a 30 mg/mmol (categoría A3), tratar con un bloqueador de los receptores de angiotensina o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, titulado a la dosis más alta tolerada por el paciente. </li></ul>También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-presion-arterial-abordaje-enfermedad-renal-cronica-2021-KDIGO" target="_self">Presión arterial en Enfermedad Renal Crónica: Guía de práctica clínica 2021 KDIGO</a>

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Enfermedad renal crónica: guía de práctica clínica, NICE – 2021 

NICE establece en una guía de práctica clínica este 2021 las recomendaciones más importantes para el abordaje de la ERC. Su resumen, acá. 