Atrás quedó el modelo paternalista en medicina en el que los pacientes seguían un patrón de obediencia ciega, y ahora, con fácil acceso a información y recursos, la relación médico-paciente es mucho más horizontal y equitativa. Aunque en Latinoamérica no está aún muy aplicado el concepto de compartir la toma de decisiones médicas con pacientes, el Instituto Nacional de Excelencia en Atención y Salud (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido ha publicado este 2021 una guía de práctica clínica (1) que debe empezar a ser reconocida y aceptada para la atención en salud diaria de todas las organizaciones de salud.  La toma compartida de decisiones es un proceso colaborativo que involucra a una persona y su profesional de la salud trabajando juntos para llegar a una decisión conjunta sobre la atención. Esta atención podría ser necesaria de inmediato o en el futuro, e incluye escoger pruebas diagnósticas y tratamientos basados tanto en la evidencia cómo en las preferencias, creencias y valores individuales del paciente. También significa asegurarse de que la persona entiende los riesgos, beneficios y posibles consecuencias de las diferentes opciones a través de la discusión y provisión de información.  El proceso conjunto empodera a los pacientes para tomar decisiones sobre la atención que es la adecuada para ellos en ese momento (incluyendo las opciones de escoger no tener ningún tratamiento o no cambiar el que ya están recibiendo). Algunas personas prefieren no adoptar un rol activo en la toma de decisiones con sus médicos, pero siempre debe serles dada la oportunidad de escoger hasta qué grado quieren involucrarse. Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones podría resultar en:  <ul><li>Mayor satisfacción con las decisiones tomadas.</li><li>Mayor entendimiento sobre los riesgos y beneficios de las opciones disponibles.</li><li>Mejor comunicación entre las personas y su equipo de salud.</li><li>Confianza mejorada entre pacientes y médicos.</li><li>Pacientes que reportan una mejor experiencia en salud, independientemente del resultado.</li></ul>Esta guía de práctica clínica incluye recomendaciones sobre entrenamiento, riesgos comunicativos, beneficios, consecuencias, uso de herramientas de decisión, y como incluir la toma compartida de decisiones en la cultura y prácticas organizacionales. No incluye emergencias inesperadas en las que se necesita atención inmediata, ni en las que un adulto no tiene la capacidad mental de tomar una decisión respecto a su salud.  DEFINICIONES IMPORTANTES: Revisar por pedazos de información (chunk and check): es una técnica en la que se divide la información en fracciones pequeñas y más manejables, en lugar de darla toda de inmediato. Entre “pedazos” de información, debe revisarse que la información fue entendida antes de seguir. Discusión: a los fines de esta guía de práctica clínica, una discusión es cualquier interacción (presencial o remota) entre un profesional de la salud y un paciente, en la cual una decisión de atención podría ser tomada.  Herramientas de ayuda para pacientes: ayudas diseñadas para que los pacientes colaboren en decisiones relacionadas a su atención en salud; otorgan información sobre las opciones y aclaran y comunican el valor de cada una personalmente. No aconsejan una alternativa sobre la otra ni reemplazan la consulta profesional.  Actividad demostrativa (teach back): un método útil para confirmar que la información provista está siendo entendida, al lograr que la gente explique de vuelta lo que ha sido discutido y la instrucción que ha sido dada.  Modelo de 3 pasos (three-talk): modelo práctico para tomar decisiones compartidas basado en tres etapas durante la consulta, las cuales comprenden la presentación, descripción y exploración de las opciones según las preferencias del paciente.  RECOMENDACIONES IMPORTANTES: A nivel organizacional: <ul><li>Nombrar un líder de alto nivel responsable por la implementación de la toma de decisiones compartida en cualquier organización o sistema de salud, sin importar su tamaño.</li><li>Considerar nombrar un director de pacientes con antecedentes en sistemas de salud responsable de trabajar con el líder de alto nivel y profesionales de la salud, representando la voz y el perfil del usuario en la planeación, implementación y monitorización de la toma de decisiones compartida, especialmente en poblaciones vulnerables.</li><li>Desarrollar un plan organizacional de mejoras para llevar la toma de decisiones compartidas a la práctica diaria.</li><li>Al desarrollar un plan, identificar buenas prácticas ya existentes en departamentos y equipos, y las secciones en las que la toma de decisiones compartida pueda ser implementada más fácilmente por medio de acciones inmediatas.</li><li>Proveer el entrenamiento adecuado para todos los niveles; y realzar el trabajo tanto de líderes del personal como usuarios del servicio que puedan entrenar más adelante sobre la toma de decisiones compartida.</li><li>Evaluar cómo los sistemas de información pueden respaldar la toma de decisiones compartida, bien sea al proveer acceso a herramientas de ayuda para pacientes o al mostrar a los médicos de forma ágil los registros de preferencias y decisiones anteriores de los pacientes.</li><li>Establecer en el plan de mejoras como los pacientes van a estar involucrados en la implementación de toma de decisiones compartidas, así como una red de apoyo entre entrenadores y profesionales de la salud en caso de dudas.</li><li>Asegurar que el entrenamiento y conocimiento sobre toma de decisiones compartida estén incluidos en la inducción, entrenamiento y educación continua del personal de salud.</li><li>Impartir talleres prácticos de “entrenar al entrenador” en el que los médicos aprendan a educar a otros profesionales de la salud, y a los propios pacientes, sobre la toma compartida de decisiones.</li><li>Promover la toma compartida de decisiones a los usuarios de los servicios de salud a través de redes sociales, página web y afiches. A través de estos recursos, animar a los pacientes a hacer preguntas cómo “¿cuáles son mis opciones? ¿cuáles son los posibles riesgos y beneficios de estas opciones? ¿cómo tomar una decisión con mi médico que sea adecuada para mí?”.</li></ul>A nivel médico: <ul><li>Ofrecer intervenciones de toma de decisiones compartida en todos los niveles de atención (antes, durante y después de discusiones), para que los pacientes estén involucrados en su manejo.</li><li>Ajustar los métodos de toma compartida de decisiones al contexto y medio de consulta (presencial, telefónico o por videollamada).</li><li>Preguntar a los pacientes si quieren involucrar familiares, amigos o cuidadores en la discusión. Si es el caso, incluirlos para ayudar al paciente a participar activamente, explicar lo que les importa, tomar decisiones, y/o recordar información provista en la atención. Si no tienen o no quieren algún familiar, amigo o cuidador, ofrecer apoyo adicional con enfermería, trabajador(a) social, intérprete, o voluntario(a).</li><li>Antes de una discusión, ofrecer al paciente recursos en su formato de preferencia (aplicación, panfleto, o ayuda gráfica) que les ayude a prepararse y conocer las opciones. También, animarlos a pensar de antemano en lo que verdaderamente les importa, lo que esperan que suceda como resultado de la discusión, y anotar cualquier pregunta que quieran hacer.</li><li>Durante una discusión:<ul><li>Acordar una agenda y estipular la duración aproximada para priorizar los puntos a discutir. Después de todo, el tiempo de los pacientes es tan valioso como el nuestro.</li><li>Asegurarse de que la persona entienda que pueden involucrarse tanto como quieran en la toma de decisiones sobre su atención o tratamiento.</li><li>Al discutir pruebas o tratamientos, explicar los objetivos de cada opción y como se alinean con las prioridades y metas del paciente, y aclarar las concepciones –acertadas o erróneas- de lo que éste espera obtener de la intervención o tratamiento.</li><li>Apartar tiempo para responder preguntas o para futuras discusiones, si el paciente lo amerita.</li><li>Usar técnicas como la revisión por pedazos de información y evaluar el entendimiento con actividades demostrativas.</li><li>Dar el tiempo necesario para tomar decisiones.</li><li>Aceptar y reconocer que las percepciones del paciente pueden variar respecto a las de los médicos, sobre el balance de riesgos, beneficios y consecuencias de opciones dadas.</li><li>Tomar una decisión o plan conjunto sobre el tratamiento o la atención, y acordar cuando será reevaluado.</li><li>Explicar al paciente que puede reevaluar su decisión antes de lo estipulado si lo desea, y cambiar de opinión en cualquier momento.</li><li>Al tomar registro de la discusión, anotar todas las decisiones tomadas, así como detalles de lo que el paciente dijo que era importante para el al tomarlas. Ofrecer compartir estas anotaciones si es necesario.</li></ul></li><li>Después o entre discusiones:<ul><li>Ofrecer recursos en el formato de preferencia del paciente para ayudarle a entender lo discutido y acordado, así como para revisar información fidedigna y de calidad cuando lo necesite.</li><li>Dar detalles sobre a quién contactar si tiene más preguntas.</li><li>Para pacientes que podrían necesitar apoyo adicional, programar seguimiento con un miembro del centro clínico.</li></ul></li></ul> A nivel comunicativo: <ul><li>Antes de usar una herramienta de ayuda para pacientes, asegurarse de estar familiarizados con ella. Así mismo, que sea de excelente calidad, basada en evidencia, y que sea relevante para el contexto clínico y para el cuadro clínico a abordar.</li><li>Personalizar la información sobre beneficios, riesgos y/o consecuencias tanto como sea posible al caso clínico de cada paciente.</li><li>Para explicar, considerar usar una combinación de números e imágenes que permitan que el paciente vea los aspectos negativos y positivos de cada opción.</li><li>Si están disponibles, usar datos numéricos para describir los riesgos, ya que la interpretación entre personas de palabras como ‘riesgo’, ‘raro’, ‘inusual’ y ‘común’ puede variar.</li><li>Con fines informativos, usar riesgos absolutos en lugar de riesgos relativos.</li><li>Usar frecuencias naturales (por ejemplo, 10 de 100), en vez de porcentajes.</li><li>Si es relevante, presentar los riesgos sobre un período definido de tiempo.</li></ul> PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>Promover la toma de decisiones compartida con pacientes en todos los niveles de atención en salud.</li><li>Facilitar el entendimiento de todos los involucrados en cualquier decisión en salud, a través de los recursos necesarios.</li><li>Como médicos, tomar pasos antes, durante y después de cualquier decisión relacionada a salud.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-accidente-cerebrovascular-accidente-isquemico-transitorio-AHA-ASA-2021" target="_self">Guía para prevención de accidente isquémico transitorio y accidente cerebrovascular– AHA/ASA, 2021</a>

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Toma de decisiones compartida con pacientes - Guía de práctica clínica NICE 2021 

Con los modelos actuales de medicina individualizada, NICE ha publicado una guía de práctica clínica para compartir la toma de decisiones con pacientes.