El tratamiento de la toxicidad aguda por opioides es esencial en emergencias. Las últimas pautas recomiendan emplear naloxona vía intravenosa en dosis ajustadas según gravedad de la depresión respiratoria, evitar la reversión excesiva para no desenmascarar la toxicidad de otros estimulantes, monitorizar de forma continua el estado de conciencia, observar a los pacientes durante mínimo cuatro horas después de la última dosis de naloxona, considerar eventos adversos cardíacos y ajustar la velocidad de infusión según la respuesta clínica. 

<p>De acuerdo con el último informe mundial de drogas de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), los opioides son responsables de 76% de las muertes vinculadas al consumo de sustancias.<sup>1</sup> </p><p>A pesar de los esfuerzos internacionales, la crisis de opioides en EE. UU. se intensificó. Las muertes por sobredosis farmacológica entre 2020 y 2021 aumentaron 28%, con un total de 100 306 defunciones durante ese periodo.<sup>2</sup> </p><p>De estas muertes, el 75% se relacionó con opioides recreativos, en particular los sintéticos como el fentanilo y sus derivados.<sup>2</sup></p><p>La toxicidad aguda de opioides es motivo común de consulta en urgencias, y tiene alto potencial de mortalidad significativa. Por esta razón, el <i>Royal College of Emergency Medicine</i> del Servicio de Información sobre Venenos (NPIS) actualizó su <strong>guía</strong> de <strong>práctica clínica</strong> sobre el tratamiento del trastorno por consumo de opioides.<sup>3</sup></p><h3><strong>Identificación y abordaje inicial<sup>3</sup></strong></h3><p>Existe una tríada que sugiere intoxicación por opioides (figura 1). Sin embargo, también se describen otros signos y síntomas que pueden estar presentes:</p><ul><li>Náuseas y vómitos</li><li>Características neuropsiquiátricas (pesadillas, ansiedad, agitación, euforia, disforia, depresión, paranoia y alucinaciones)</li><li>Urticaria y prurito</li><li>Convulsiones</li><li>Hipotensión y bradicardia</li><li>Hipotermia secundaria a exposición ambiental.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1722955980/Figura_1_GI_NIPS_2024_guia_de_tratamiento_del_trastorno_por_consumo_de_opioides_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_1_7035826d79.webp" /></figure><h4><i><strong>Importante</strong></i> </h4><ul><li>Los opioides suelen ingerirse junto con alcohol o drogas como:<ul><li>benzodiazepinas,</li><li>gabapentinoides (pregabalina),</li><li>simpaticomiméticos (cocaína) y</li><li>agonistas sintéticos del receptor de cannabinoides.</li><li>Esto agrava la depresión respiratoria y causa toxicidad mixta.</li></ul></li><li>La gravedad y duración de la toxicidad dependen de:<ul><li>cantidad y potencia del opioide,</li><li>tolerancia del paciente y</li><li>vía de administración (oral, inhalación, intravenosa).</li></ul></li><li>No hacer cribado de drogas en orina, ya que no tiene utilidad en el abordaje inmediato de la toxicidad aguda.</li><li>Realizar diagnóstico según historia clínica, síntomas y signos.</li></ul><h3><strong>Gestión<sup>3</sup> </strong></h3><p>La naloxona es el antídoto contra la toxicidad de opioides. Actúa como antagonista de los receptores opioides mu.  Se puede administrar por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM), intranasal (IN) o intraósea (IO), pero las últimas tres vías se aconsejan solo en urgencias si el acceso IV es difícil o imposible. </p><p>Las vías IM e IN se asocian a mayor tiempo para alcanzar concentraciones sanguíneas máximas. Por esto, no se aconseja combinar las vías de administración, por ejemplo, naloxona IM con IV, o naloxona IM antes del alta. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1722955990/Figura_2_GI_NIPS_2024_guia_de_tratamiento_del_trastorno_por_consumo_de_opioides_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_15223f9127.webp" /></figure><h4><i><strong>Recomendaciones</strong></i></h4><ul><li>Ajustar dosis de naloxona según gravedad de depresión respiratoria y circunstancias de exposición.</li><li>Preferir dosis IV más pequeñas en hospital para evitar abstinencia iatrogénica aguda.</li><li>Evitar reversión excesiva de opioides para no desenmascarar la toxicidad de estimulantes como cocaína o metanfetamina.</li><li>Abordar con cuidado a pacientes agitados para minimizar riesgos de restricción química o física, parálisis e intubación.</li><li>Evitar abstinencia aguda de opioides (figura 3) para reducir experiencias negativas y fomentar prevención secundaria.</li><li>Alcanzar objetivos terapéuticos de frecuencia respiratoria (FR) &gt; 10 X’ y saturaciones de oxígeno (SaO<sub>2</sub>) &gt; 92% en aire ambiente.</li><li>Monitorear nivel de conciencia mediante escalas como Glasgow o sistema Alerta, Voz, Dolor y No responde (AVPU, por sus siglas en inglés).</li><li>Si está disponible, utilizar monitorización nasal del dióxido de carbono al final de la espiración para complementar evaluación clínica del estado ventilatorio.</li><li>Considerar la posibilidad de eventos adversos cardíacos, sobre todo en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes, y vigilar de forma cuidadosa.</li><li>Tenga en cuenta que las convulsiones reportadas después del uso de naloxona pueden no tener una relación causal directa con el medicamento.</li></ul><figure class="image"><img src="undefinedundefinedundefinedundefinedundefined" /></figure><h3><strong>¿Cómo iniciar la infusión de naloxona?<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Administrar bolos IV incrementales de naloxona (100 a 200 µg cada 60 s) hasta alcanzar FR &gt; 10 X’ (figura 2).</li><li>Algunos pacientes requieren dosis altas (2-4 mg), pero es importante usar pequeñas dosis incrementales para minimizar el riesgo de síndrome de abstinencia aguda.</li><li>Si el paciente requiere repetidas dosis de naloxona, iniciar infusión continua.</li><li>Tener en cuenta la necesidad de reemplazar la jeringa con infusiones de dosis altas y considerar prescripción de seguimiento.</li></ul><h4><i><strong>Preparación </strong></i></h4><p>Mezclar 4 mg de naloxona con 30 mL de solución salina 0.9% y solución de cloruro (la dextrosa es una alternativa) para proporciona volumen final de 40 mL con concentración de 100 µg/mL, para infusión mediante bomba IV. </p><h4><i><strong>Administración</strong></i></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1722956000/Tabla_1_GI_NIPS_2024_guia_de_tratamiento_del_trastorno_por_consumo_de_opioides_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_04_57029e117d.webp" /></figure><h3><strong>Seguimiento del paciente que recibe naloxona en infusión<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Ajustar dosis de naloxona durante infusión para lograr el efecto clínico deseado.</li><li>Observar a los pacientes cada 15 min en la primera hora y luego cada 30 min.</li><li>Administrar bolos adicionales (100 a 200 µg cada 60 s, hasta máximo de 2 mg) si el paciente muestra signos de depresión respiratoria.</li><li>Aumentar velocidad de infusión por hora en 60% de la dosis total en bolo necesaria si persiste la depresión respiratoria.</li><li>Disminuir velocidad de infusión en 50% si el paciente muestra signos de síndrome de abstinencia aguda de opioides.</li><li>Suspender de forma temporal la infusión si se evidencia agitación; reiniciar después de 30 a 60 min a 50% de la velocidad anterior.</li><li>Reiniciar vigilancia (cada 15 min en primera hora y cada 30 min después) si se cambia la dosis o velocidad de infusión.</li></ul><h3><strong>¿Cómo detener la infusión?<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Continuar infusión al mismo ritmo por mínimo cuatro horas antes de reducir la dosis.</li><li>Minimizar la dosis en 25% de la velocidad máxima de infusión cada dos horas, bajo estrecha observación para detectar signos de recurrencia de toxicidad o abstinencia aguda.</li><li>No suspender infusión en la noche a menos que el paciente experimente características de síndrome de abstinencia aguda de opioides.</li></ul><h3><strong>¿Cuándo dar de alta después de usar naloxona?<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Los pacientes que respondan con evoluciones y estado mental normales pueden ser dados de alta después de un periodo de observación adecuado.</li><li>Observar a adultos por mínimo cuatro horas después de última dosis y seis horas posteriores al uso sospechoso de opioides.</li><li>Extender periodo de observación hasta 12 horas si el individuo ha usado opioides de acción prolongada o si se sospecha su uso.</li></ul><h3><strong>Perlas clínicas<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Identificar miosis, depresión respiratoria y alteración del estado mental como indicadores clave de toxicidad aguda por opioides.</li><li>Preferir la administración IV de naloxona para control rápido y efectivo de depresión respiratoria.</li><li>Administrar naloxona en dosis incrementales (100-200 µg cada 60 s) para evitar abstinencia aguda.</li><li>Monitorear de manera continua al paciente, usar escalas AVPU o Glasgow y monitorear dióxido de carbono al final de la espiración para evaluar estado ventilatorio.</li><li>Evitar combinación de vías (IM + IV) para minimizar riesgo de complicaciones.</li><li>Reevaluar de forma frecuente al paciente y ajustar infusión de naloxona según signos de depresión respiratoria o abstinencia aguda.</li></ul><p> </p><figure class="poll" data-id="1168">{ Poll ID: 1168}</figure><p> </p>

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NIPS 2024: guía de tratamiento del trastorno por consumo de opioides

¿Cómo tratar la toxicidad por opioides en emergencias? Descubra acá las nuevas pautas 2024. 