<p>Este 2022, el Colegio Americano de Gastroenterología publicó la <strong>guía </strong>de <strong>práctica clínica </strong>sobre el enfoque de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC), en la cual resaltaron: </p><ul><li>En pacientes hospitalizados con IHAC, usar dexmedetomidina de acción corta para la sedación en comparación con otros agentes disponibles para acortar el tiempo hasta la extubación. </li><li>En pacientes con cirrosis y lesiones renales agudas (LRA) en estadios 2 y 3, utilizar albúmina intravenosa (IV) y vasoconstrictores en comparación con la albúmina sola, para mejorar la creatinina. </li><li>La norepinefrina es el vasopresor de elección en pacientes con IHAC. </li><li>Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) pueden disminuir la translocación bacteriana, pero los pacientes con IHAC tienen dificultad para tolerar dosis clínicamente relevantes. </li><li>La rifaximina puede prevenir otras complicaciones de la cirrosis además de la EH. </li><li>Un régimen de antibióticos que incluye cobertura de bacterias multirresistentes (piperacilina-tazobactam o carbapenem ± glucopéptido/linezolid/daptomicina) es más eficaz en comparación con los regímenes empíricos clásicos que contienen una cefalosporina de tercera generación, amoxicilina-ácido clavulánico o quinolonas. </li></ul><p>La carga de la enfermedad hepática y cirrosis está aumentando en todo el mundo, esta última en conjunto con la descompensación y la enfermedad crítica son una de las principales causas de mortalidad en la población. En pacientes con enfermedad hepática crónica, la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC), una entidad descrita hace poco, se diagnostica con una combinación de fallas orgánicas hepáticas y extrahepáticas.  </p><p>Este 2022, el Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) publicó la <strong>guía </strong>de <strong>práctica clínica </strong>sobre IHAC con <strong>recomendaciones </strong>que indican el enfoque preferido para el manejo de esta enfermedad. </p><p>Para los propósitos de la <strong>guía</strong>, el CAG definió la IHAC como una condición potencialmente reversible en pacientes con enfermedad hepática<strong> </strong>crónica con o sin cirrosis que está asociada con el potencial de insuficiencia multiorgánica y mortalidad dentro de los 3 meses en ausencia de tratamiento de la enfermedad hepática subyacente, el soporte hepático o el trasplante hepático.  </p><h3><strong>Biomarcadores de diagnóstico y pronóstico</strong> </h3><p>Los marcadores de pronóstico que predicen el resultado de IHAC deben estar separados de los marcadores de diagnóstico. </p><p>La composición microbiana y los metabolitos de origen microbiano se pueden usar como biomarcadores para el desarrollo y pronóstico de IHAC con una validación adicional. </p><h3><strong>Falla de órganos individuales</strong> </h3><h4><strong>Cerebro</strong> </h4><ul><li>En pacientes hospitalizados con IHAC, usar dexmedetomidina de acción corta para la sedación en comparación con otros agentes disponibles para acortar el tiempo hasta la extubación. </li><li>En pacientes con cirrosis e IHAC que continúan requiriendo ventilación mecánica debido a condiciones cerebrales o insuficiencia respiratoria a pesar de la terapia óptima, no incluirlos en trasplante hepático (TH) para mejorar la mortalidad. </li><li>En pacientes con encefalopatía hepática (EH) de grado 3 o 4, el cuidado de las vías respiratorias, la evaluación de otras causas de alteración del estado mental, el tratamiento de posibles factores precipitantes y la terapia empírica, deben ocurrir simultáneamente. </li><li>Tener en cuenta otras causas distintas de EH como motivos de la alteración del estado mental, en especial, en pacientes que no se han recuperado después de implementar las terapias correspondientes. </li><li>El control cuidadoso del dolor, el delirio y evitar los medicamentos que prolongan la sedación, son importantes para promover el retorno a la conciencia. </li><li>Los pacientes deben ser monitoreados después de que recuperan la conciencia por estrés postraumático relacionado con cuidados intensivos. </li><li>La ventilación en ausencia de alteración del estado mental no debe considerarse insuficiencia cerebral. </li></ul><h4><strong>Riñón</strong> </h4><ul><li>En pacientes con cirrosis y lesiones renales agudas (LRA) en estadios 2 y 3, utilizar albúmina intravenosa (IV) y vasoconstrictores en comparación con la albúmina sola, para mejorar la creatinina (ver figura 1). </li><li>En pacientes con cirrosis, no usar biomarcadores para predecir el desarrollo de insuficiencia renal. </li><li>En pacientes con cirrosis y creatinina sérica inicial elevada que ingresan en el hospital, controlar de cerca la función renal ya que dicha elevación se asocia con peores resultados renales y supervivencia a los 30 días. </li><li>En pacientes hospitalizados con cirrosis y síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda (SHR-LRA) sin alto grado de IHAC o enfermedad, emplear terlipresina para mejorar la función renal. </li><li>En pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea (PBE), utilizar la albúmina además de los antibióticos para prevenir la LRA y las fallas orgánicas posteriores. </li><li>En pacientes con cirrosis e infecciones distintas de la PBE, no se recomienda albúmina para mejorar la función renal o la mortalidad.  </li><li>Las definiciones de LRA y SHR-LRA están expuestas en la tabla 1.  </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643252198/Algoritmo_para_el_manejo_de_lesion_renal_aguda_en_cirrosis_8b8cf124e0.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643252215/Tabla_Definicion_de_lesion_renal_aguda_y_sindrome_hepatorrenal_lesion_renal_aguda_f51f1f8364.webp" /></figure><h4><strong>Pulmón</strong> </h4><ul><li>En pacientes ventilados con cirrosis, no usar antibióticos profilácticos para reducir la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica. </li><li>La intubación endotraqueal es obligatoria en pacientes con EH de grado 3 o 4 para facilitar el manejo de las vías respiratorias, prevenir la aspiración y controlar la ventilación. </li><li>El riesgo de neumonía asociada a la ventilación puede reducirse con una elevación de la cabecera de 30° a 45° y succión subglótica. </li><li>No utilizar sedantes en pacientes con EH de grado 3 o 4 ya que puede asociarse con retraso en la extubación. </li><li>Emplear inhibidores de la bomba de protones en pacientes con cirrosis que usan ventilador. </li></ul><h4><strong>Circulación</strong> </h4><ul><li>La presión arterial media (PAM) más alta puede disminuir el riesgo de IHAC. </li><li>La norepinefrina es el vasopresor de elección en pacientes con IHAC. </li></ul><h4><strong>Coagulación</strong> </h4><ul><li>En pacientes con cirrosis e IHAC, no usar el índice internacional normalizado (INR) como un medio para medir el riesgo de coagulación. </li><li>En pacientes con cirrosis existe un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). </li><li>En pacientes con IHAC y parámetros de coagulación alterados, no emplear transfusión en ausencia de sangrado o en un procedimiento planificado. </li><li>En pacientes con cirrosis que requieren procedimientos invasivos, utilizar tromboelastografía (TEG) o TEG rotacional (ROTEM), en comparación con INR, para evaluar con mayor precisión las necesidades de transfusión.  </li><li>La hipocoagulación encontrada en TEG/ROTEM en IHAC es un marcador independiente de mal pronóstico y generalmente se encuentra en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). </li><li>En ausencia de contraindicaciones, como sangrado reciente y trombocitopenia significativa, los pacientes cirróticos hospitalizados deben recibir profilaxis farmacológica de TEV. </li><li>En pacientes con cirrosis descompensada bien controlada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede disminuir el riesgo de una nueva descompensación, pero en este momento existen datos inadecuados para anticoagular a los pacientes en ausencia de trombosis. </li></ul><h3><strong>Factores precipitantes</strong> </h3><h4><strong>Infecciones</strong> </h4><ul><li>En pacientes con cirrosis y sospecha de infección, utilizar tratamiento temprano con antibióticos para mejorar la supervivencia. </li><li>Los antibióticos deben reducirse una vez que los cultivos y las sensibilidades estén disponibles. </li><li>La terapia antibiótica de primera línea debe estar determinada por la etiología y la gravedad de la infección, cómo se adquirió (adquirida en la comunidad, asociada a la atención médica o nosocomial) y los patrones de resistencia locales. </li><li>Las infecciones bacterianas multirresistentes (BM) están en aumento y deben tenerse en cuenta al recetar antibióticos. </li></ul><h4><strong>Infecciones nosocomiales</strong> </h4><ul><li>En pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada, la presencia de una infección nosocomial se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de IHAC y mortalidad. </li><li>Un régimen de antibióticos que incluye cobertura de BM (piperacilina-tazobactam o carbapenem ± glucopéptido/linezolid/daptomicina) es más eficaz en comparación con los regímenes empíricos clásicos que contienen una cefalosporina de tercera generación, amoxicilina-ácido clavulánico o quinolonas. </li></ul><h4><strong>Infecciones fúngicas</strong> </h4><p>En pacientes hospitalizados con IHAC debido a una infección bacteriana que no han respondido a la terapia con antibióticos, sospechar de un organismo BM o infección fúngica para mejorar la detección. </p><h4><strong>Medicamentos y profilaxis</strong> </h4><ul><li>En pacientes con cirrosis con antecedentes de PBE, utilizar antibióticos para la profilaxis y así prevenir la presentación recurrente.  </li><li>Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) pueden disminuir la translocación bacteriana, pero los pacientes con IHAC tienen dificultad para tolerar dosis clínicamente relevantes. </li><li>La rifaximina puede prevenir otras complicaciones de la cirrosis además de la EH. </li><li>Es importante evitar los medicamentos intravenosos que requieren grandes cargas de sodio para mejorar el estado de volumen en pacientes con IHAC. </li></ul><h3><strong>Factores precipitantes no infecciosos</strong> </h3><h4><strong>Hepatitis asociada al alcohol</strong> </h4><ul><li>En pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol (función discriminante de Maddrey [MDF] ≥ 32; puntuación MELD [modelo para enfermedad hepática en etapa terminal] &gt; 20) en ausencia de contraindicaciones, usar prednisolona o prednisona (40 mg/d) por vía oral para mejorar la mortalidad a 28 días.  </li><li>En pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol (MDF ≥ 32; puntaje MELD &gt; 20), no usar pentoxifilina para mejorar la mortalidad a los 28 días. </li></ul><h4><strong>Daño hepático inducido por fármacos</strong> </h4><ul><li>Tanto los medicamentos recetados como los no recetados pueden causar daño hepático inducido por fármacos (DHIF), y los más comunes son los antimicrobianos.  </li><li>Se desconoce la prevalencia real de IHAC relacionada con DHIF porque a menudo este último no se informa, y la mayoría de los pacientes tienen una recuperación sin incidentes. </li><li>Cuando DHIF causa daño hepático, por lo general causa insuficiencia hepática aguda.  </li><li>El inicio de IHAC ocurre en promedio un mes después de tomar el medicamento ofensivo, pero puede retrasarse hasta 3 meses. </li><li>La educación del paciente sobre cómo limitar el uso de agentes farmacológicos y evitar el uso de medicina complementaria y alternativa es clave para la prevención de la IHAC asociada con DHIF. </li><li>Los pacientes con enfermedad hepática subyacente deben ser monitoreados cuando se prescriben nuevos medicamentos con potencial hepatotóxico. </li></ul><h4><strong>Hepatitis viral</strong> </h4><ul><li>Los pacientes con enfermedad hepática subyacente pueden desarrollar IHAC si contraen cualquiera de las hepatitis virales conocidas. </li><li>El brote de hepatitis B a menudo ocurre en estos pacientes, ya sea de forma espontánea o al suspender abruptamente los medicamentos antivirales. </li><li>Otras infecciones virales que causan IHAC son las infecciones por hepatitis A y E superpuestas a la enfermedad hepática crónica, o la hepatitis D superpuesta a la infección viral por hepatitis B (VHB). </li><li>Las infecciones bacterianas son un desencadenante común de IHAC en pacientes con hepatitis viral, que deben controlarse y tratarse de inmediato. </li><li>Es importante vacunar a los pacientes con enfermedad hepática crónica contra la hepatitis A y la hepatitis B si aún no son inmunes. </li></ul><h4><strong>Procedimientos quirúrgicos</strong> </h4><ul><li>La cirugía de cualquier tipo en pacientes con cirrosis se asocia con riesgos significativos de insuficiencia orgánica y desarrollo de IHAC en comparación con pacientes sin cirrosis. </li><li>En pacientes con cirrosis que contemplan la cirugía, tanto la puntuación de <i>Mayo Clinic </i>como la puntuación de VOCAL-Penn están disponibles en línea para calcular los riesgos de mortalidad con la cirugía. </li><li>La descompensación hepática aguda y la presencia de infección son factores de riesgo importantes para el desarrollo de IHAC después de la cirugía. </li><li>El desarrollo de IHAC después de la cirugía se asocia con una supervivencia significativamente menor en comparación con los pacientes sin IHAC. </li><li>Los pacientes con cirrosis que requieren cirugía deben seleccionarse cuidadosamente porque el manejo perioperatorio también afecta la supervivencia. </li></ul><h4><strong>Intervenciones no quirúrgicas</strong> </h4><ul><li>Estas también pueden precipitar IHAC, pero se desconoce la incidencia exacta. </li><li>Los pacientes con disfunción hepática más grave tienen mayor riesgo de desarrollar IHAC con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). </li><li>Para cada intervención no quirúrgica propuesta para pacientes cirróticos, es imperativo sopesar los riesgos, los beneficios y el potencial para el desarrollo de IHAC. </li><li>Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en el período posterior al procedimiento para el desarrollo de IHAC. </li></ul><h4><strong>Manejo de cuidados críticos</strong> </h4><p>La figura 2 expone el algoritmo sugerido para el manejo en cuidados intensivos de IHAC en cirrosis.  </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1643252253/Algoritmo_sugerido_para_el_manejo_de_cuidados_intensivos_de_insuficiencia_hepatica_aguda_sobre_cronica_en_cirrosis_f843299f74.webp" /></figure><h4><strong>Nutrición </strong> </h4><p>En pacientes con cirrosis que están hospitalizados, no emplear de forma rutinaria la nutrición parenteral, la nutrición enteral o los suplementos orales para mejorar la mortalidad. </p><p><strong>Uso de albúmina</strong> </p><ul><li>En pacientes hospitalizados con cirrosis, no utilizar la infusión diaria de albúmina para mantener la forma sérica &gt;3 g/dl para mejorar la mortalidad, la prevención de la disfunción renal o la infección. </li><li>Emplear la albúmina intravenosa (IV) para prevenir la LRA y las fallas orgánicas posteriores en pacientes diagnosticados con PBE. </li><li>La albúmina al 5% se usa a menudo para la reposición rápida de volumen, mientras que para una expansión de volumen más sostenida, usar albúmina al 25%. </li></ul><h3><strong>Intervenciones distintas del trasplante o el apoyo específico de órganos</strong> </h3><h4><strong>Dispositivos de asistencia hepática</strong> </h4><ul><li>Los sistemas de soporte hepático artificial, con o sin un componente biológico, teóricamente pueden hacerse cargo de algunas de las funciones del hígado, pero aún no está claro si proporcionan algún beneficio clínico. </li><li>Se ha demostrado que el intercambio de plasma mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda; sin embargo, se desconoce su efecto en IHAC. </li></ul><h4><strong>Otros</strong> </h4><ul><li>En pacientes con cirrosis e IHAC, no se recomienda el uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para mejorar la mortalidad. </li><li>La terapia con células madre representa una estrategia terapéutica novedosa y prometedora para conectar a los pacientes con IHAC a una terapia más definitiva (p. ej., control de la infección aguda), pero actualmente la evidencia para respaldar su uso en la práctica clínica habitual es insuficiente. </li><li>La IHAC se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad en pacientes con cirrosis y enfermedad hepática crónica en todo el mundo. La prevención de los principales factores precipitantes, como las infecciones y el alcohol, es fundamental para mejorar el pronóstico de las fallas orgánicas individuales (cerebrales, circulatorias, renales, respiratorias y de coagulación), y se requiere el uso estricto de antibióticos y medicamentos antimicóticos. Las estrategias de manejo de cuidados intensivos y la lista potencial de TH deben equilibrarse con consideraciones de inutilidad en aquellos con un mal pronóstico. </li></ul><p>También le puede interesar:<a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-tomar-cafe-podria-reducir-riesgo-enfermedad-hepatica-cronica" target="_self"> <strong>Tomar café podría reducir riesgo de enfermedad hepática crónica</strong></a></p>

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Guía de Tratamiento de la Insuficiencia Hepática Aguda sobre Crónica 

Conozca las recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología para el abordaje de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica publicadas este 2022.