En febrero de 2022, se publicó un artículo de revisión en Drugs, cuyo objetivo fue proporcionar una visión general del tratamiento médico y las recomendaciones para pacientes con dislipidemia con el fin de mejorar la práctica clínica del manejo de los trastornos de los lípidos.

<p>Los componentes medidos y clínicamente utilizados con mayor frecuencia dentro del perfil lipídico incluyen el colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a  lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). El colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C) es un componente clave adicional ya que se considera una lipoproteína aterogénica.</p><p>El riesgo de desarrollar enfermedad arterial aterosclerótica cardiovascular se puede calcular mediante una serie de estimadores de riesgo, aunque la ecuación de cohorte agrupada (ECA) es la que se utilizó en esta revisión.</p><p>Con base en esta estimación, los pacientes pueden clasificarse en cuatro grupos: </p><ul><li>Bajo riesgo (&lt; 5%)</li><li>Riesgo límite (5% a &lt; 7.5%)</li><li>Riesgo intermedio (≥ 7.5% a &lt; 20%)</li><li>Alto riesgo (≥ 20%).</li></ul><p>Las recomendaciones varían con base en estas categorías y se debe planificar el tratamiento basado en la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes.</p><p>Como resultado, para los pacientes de alto riesgo, las <strong>guías de práctica clínica </strong>recomiendan el inicio de estatinas (recomendación Clase I) para aquellas en riesgo límite, las pautas recomiendan evaluar los factores que aumentan el riesgo y discutir con el paciente antes de iniciar una estatina de intensidad moderada (recomendación Clase IIb). Para médicos y pacientes que aún no están seguros sobre la mejor forma de proceder, las pautas apuntan hacia otras herramientas que podrían ayudar a la toma de decisiones clínicas, como la puntuación de calcio arterial coronario (puntuación de Agatston ≥ 100).</p><p> </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1651809348/Tabla_Tratamiento_Dislipidemia_9f588dff96.webp" /></figure><h3><strong>Tratamientos reductores de lípidos</strong></h3><p>Los datos provenientes de <strong>estudios clínicos</strong> dejaron en claro los riesgos cardiovasculares inequívocos asociados con LDL-C elevado y los beneficios de reducirlo. Se recomiendan niveles &lt; 70 mg/dL para pacientes de alto riesgo o con antecedentes cardiovasculares ateroscleróticos. </p><p>Las recomendaciones recientes fueron más allá en los objetivos de reducción de lípidos, algunas guías de práctica clínica recomiendan una meta de LDL-C &lt; 55 mg/dL para aquellos con riesgo muy alto en prevención primaria y secundaria (recomendación Clase I).</p><p>Se recomienda una meta &lt; 40 mg/dL para aquellos con un segundo evento cardiovascular aterosclerótico en los siguientes 2 años del incidente (Clase IIb).</p><p>La Sociedad de Endocrinología estadounidense recomienda en sus <strong>guías de práctica clínica </strong>un LDL-C &lt; 55 mg/dL para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o múltiples factores de riesgo y para aquellos con trastornos endocrinos.</p><p>A continuación, se mencionan los puntos destacados de los tratamientos hipolipemiantes.</p><h4><strong>Estatinas</strong></h4><ul><li>Reduce los eventos agudos ateroscleróticos cardiovasculares en la prevención primaria, así como en pacientes con diabetes mellitus (DM) e hipertensión (HTA).</li><li>Tratamiento de primera línea en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.</li><li>Para pacientes con DM establecida, el inicio de una estatina de intensidad moderada es recomendado para personas de 40 a 75 años según las <strong>guías de práctica clínica</strong> de la Asociación Americana del Corazón (AHA), independientemente del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años debido a los beneficios cardiovasculares derivados.</li></ul><h4><strong>Ezetimiba</strong></h4><ul><li>Es un agente reductor de LDL-C, principalmente en pacientes que no alcanzan metas a pesar de tener la dosis máxima tolerada con estatinas o con intolerancia parcial o completa a estas.</li><li>Un ensayo clínico demostró que ezetimiba más simvastatina redujeron los niveles de LDL-C (un 24% frente a simvastatina en monoterapia) y disminuyeron la ocurrencia de eventos cardiovasculares.</li><li>Las guías de práctica clínica de la AHA recomiendan la adición de ezetimiba para pacientes con enfermedad cardiovascular de muy alto riesgo y un LDL-C ≥70 mg/dL a pesar de la máxima dosis tolerada con estatinas (Clase IIa), así como aquellas personas que pueden considerarse para la terapia con un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa sub tilisina kexina tipo 9 (PCSK9).</li><li>Las <strong>guías de práctica clínica</strong> europeas son más agresivas en sus recomendaciones para la reducción de lípidos, señalan que ezetimiba debe agregarse a la estatina en dosis máxima tolerada si es necesario para cumplir con los objetivos de LDL-C (clase I).</li></ul><h4><strong>Inhibidores PCSK9</strong></h4><ul><li>Ensayos clínicos aleatorizados demostraron que los anticuerpos monoclonales reducen el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos.</li><li>En el estudio GAUSS, evolocumab indujo una disminución importante (entre 41% a 63%) en los niveles de LDL-C sin efectos secundarios significativos en pacientes con un historial de intolerancia a las estatinas.</li></ul><h4><strong>Inclisiran</strong></h4><ul><li>Es un pequeño ARN de interferencia sintético conjugado con N-acetilgalactosamina; su objetivo es inhibir la expresión del ARNm de PCSK9.</li><li>La terapia con inclisiran es un enfoque novedoso para reducir el LDL-C.</li><li>Ha logrado reducción del 40% en los niveles de LDL-C en comparación con el placebo.</li><li>Se puede administrar 2 veces de manera anual.</li></ul><h4><strong>Ácido bempedoico</strong></h4><ul><li>Es un nuevo agente reductor de LDL-C e inhibe la vía de síntesis del colesterol a nivel de la ATP citrato liasa.</li><li>En los <strong>ensayos clínicos</strong> se observó reducción de LDL-C del 18% en comparación con el placebo y disminución del 24% en aquellos con intolerancia a las estatinas. Como efectos adversos se reportaron gota y niveles de ácido úrico elevados.</li></ul><h3><strong>Tratamientos reductores de triglicéridos</strong></h3><ul><li>La hiperquilomicronemia no está asociada con aumento del riesgo de enfermedad arterial ateroesclerótica, pero está altamente asociada con el riesgo de pancreatitis.</li><li>La hipertrigliceridemia también se asocia con síndrome metabólico, niveles séricos elevados de apo CIII, hipercoagulabilidad, disfunción endotelial y aumento de la inflamación intravascular, todo lo cual contribuye al riesgo cardiovascular.</li><li>La modificación del estilo de vida con actividad física y ajustes de las necesidades dietéticas son la terapia de primera línea para la hipertrigliceridemia.</li><li>La terapia con estatinas se considera en gran medida como el tratamiento de primera línea del riesgo de enfermedad coronaria ateroesclerótica para personas con triglicéridos elevados.</li></ul><h4><strong>Fibratos</strong></h4><ul><li>Las <strong>guías de práctica clínica</strong> de colesterol de la AHA de 2018 otorgan una recomendación IIa para los fibratos solo en pacientes con hipertrigliceridemia grave (triglicéridos ≥ 1000 mg/dL) y principalmente como mecanismo para prevenir la pancreatitis aguda (e incluso recomiendan fenofibrato sobre gemfibrozilo debido al riesgo de rabdomiólisis grave).</li></ul><h4><strong>Ácidos grasos Omega 3</strong></h4><ul><li>Se cree que el principal mecanismo de beneficio de estos es la reducción de los triglicéridos plasmáticos, aunque existen muchos efectos adicionales, como las propiedades estabilizadoras y antiinflamatorias de la membrana celular.</li><li>Las guías de práctica clínica de dislipidemia europeas de 2019 recomiendan la adición a la terapia con estatinas de 2 gramos de etilo de icosapento, 2 veces al día, en pacientes de alto riesgo con niveles elevados de triglicéridos (135 a 499 mg/dL) (Clase IIa, Nivel B), recomendación también respaldada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense.</li></ul><h3><strong>Conclusión</strong></h3><p>Al realizar tratamientos médicos de una manera dirigida por las recomendaciones de las <strong>guías de práctica clínica</strong> se puede mejorar el bienestar y la longevidad de las personas. </p><p>El tratamiento de la dislipidemia es dinámico y en constante cambio. Por lo tanto, es importante permanecer informados y actualizados a medida que cambian las recomendaciones con el fin de brindar los mejores medicamentos y terapias disponibles basadas en la evidencia.</p><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ul><li>Se recomiendan niveles &lt;70 mg/dL de colesterol LDL para pacientes de alto riesgo o con antecedentes cardiovasculares ateroscleróticos.</li><li>Las estatinas son tratamiento de primera línea en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.</li><li>Las guías de práctica clínica de la AHA recomiendan la adición de ezetimiba para pacientes con enfermedad cardiovascular de muy alto riesgo y un LDL ≥70 mg/dL a pesar de la máxima dosis tolerada con estatinas.</li><li>Inclisiran ha logrado reducción del 40% en los niveles de colesterol LDL en comparación con placebo.</li><li>Primera línea para hipertrigliceridemia: modificación del estilo de vida con actividad física y ajustes de las necesidades dietarias.</li></ul>

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