El tratamiento de asma grave o no controlada incluye terapias biológicas indicadas según los biomarcadores clave, como los niveles de eosinófilos, inmunoglobulina E (IgE) y óxido nítrico exhalado (FeNO). Es importante determinar la falta de control de la enfermedad mediante criterios específicos, entre estos, puntuación de ciertas pruebas y exacerbaciones previas. La participación activa de médicos de atención primaria en la evaluación, seguimiento y clasificación de la respuesta a la terapia biológica es esencial para mejorar la gestión de esta condición. 

<p>Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el asma forma parte de las enfermedades respiratorias crónicas<sup>1</sup> y causó más de 400 000 muertes globales en 2019.<sup>2</sup></p><p>Investigadores de una <strong>revisión</strong> publicada en <i>Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social</i> proporcionan <strong>pautas</strong> para el abordaje y tratamiento del asma grave o no controlada. Las <strong>recomendaciones</strong> están dirigidas tanto a médicos generales como a especialistas.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Rol del médico general o de atención primaria<sup>3</sup> </strong></h3><p>Primero, es importante determinar cuándo el asma está descontrolada. ¿Cómo hacerlo? Existen diversos criterios: </p><ol><li>Puntuación &lt; 20 en la <a href="https://www.asthmacontroltest.com/es-ar/welcome/" target="_blank">prueba de control de asma</a> (ACT, por sus siglas en inglés) o una puntuación &gt; 1.5 en el <a href="https://www.svnpar.es/wp-content/uploads/2018/11/Test_ACQ.pdf" target="_blank">cuestionario de control de asma</a>.</li><li>≥ 2 exacerbaciones que necesitaron corticoesteroides sistémicos en el año previo.</li><li>Exacerbaciones graves, aquellas que ameritaron una hospitalización en cuidados intensivos o intubación endotraqueal en el último año.</li><li>Reducción del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) posterior a la inhalación de un broncodilatador, cuando el cociente VEF1/capacidad vital forzada (CVF) se encuentra por debajo del límite inferior normal.</li></ol><p>Luego de establecer la falta de control, es necesario fenotipificar con biomarcadores para elegir el tratamiento biológico. </p><h3><strong>¿Cuáles son los biomarcadores?<sup>3</sup> </strong></h3><p>Los tres biomarcadores básicos que guían la terapia y proporcionan datos sobre el pronóstico incluyen: 1) eosinófilos en sangre o esputo, 2) niveles de inmunoglobulina E (IgE) y 3) óxido nítrico exhalado (FeNO) (tabla 1). </p><h3><strong>Terapia biológica, ¿quién la prescribe?<sup>3</sup> </strong></h3><p>La prescripción debe hacerla un neumólogo o alergólogo, pero los médicos de atención primaria participan en la identificación, monitoreo y seguimiento del paciente. Por lo tanto, es importante recordar:</p><ul><li>Ante un paciente con asma no controlada, se indican biomarcadores como conteo de eosinófilos, IgE y FeNO.</li><li>Con base en los resultados, se prescriben diferentes moléculas (tabla 1).</li></ul><p>A la fecha, hay diferentes terapias biológicas para el asma grave no controlada (figura 1). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972640/Figura_1_Terapias_biologicas_para_el_asma_no_controlada_91d11ff7e5.webp" /></figure><h3><strong>¿Cómo elegir el biológico inicial?<sup>3</sup> </strong></h3><p>El tratamiento varía según los biomarcadores (tabla 1). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972649/Tabla_1_Seleccion_del_biologico_segun_biomarcadores_T2_54840d151c.webp" /></figure><h3><strong>¿Cómo evaluar la respuesta al biológico?<sup>3</sup> </strong></h3><p>Es fundamental valorar al paciente a los 3-4 meses de iniciado el biológico para ajustar el tratamiento. Esto lo puede hacer el profesional de atención primaria o el especialista a través de control de síntomas, frecuencia y gravedad de exacerbaciones, pruebas de función pulmonar e intensidad del tratamiento. </p><p>Con esto, la respuesta se clasifica en: sin respuesta, respuesta parcial, control o respuesta completa (tabla 2). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972655/Tabla_2_Clasificacion_de_la_respuesta_al_biologico_5521b37603.webp" /></figure><p>Además de esta clasificación, existen pacientes que responden mejor de lo esperado, a quienes se les llama <i>superrespondedores</i>. Para denominarlos como tales, deben tener ≥ 3 criterios (mínimo 2 mayores) evaluados 12 meses después de iniciado el tratamiento (figura 2). Si hay &lt; 3 criterios, se denominan <i>respondedores</i>, y la ausencia de todos los clasifica como <i>no-respondedores</i>. </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972692/Figura_2_Criterios_para_valorar_la_respuesta_al_biologico_f37f9cecf9.webp" /></figure><h3><strong>Ajustes del tratamiento<sup>3</sup> </strong></h3><p>Considerar cambios en la terapia cuando no existe respuesta adecuada. El galeno de primer contacto puede evaluar si existe una o más de las siguientes razones para cambiar el tratamiento y derivar al especialista:</p><ul><li>Pobre eficacia, respuesta inadecuada/incompleta</li><li>Reacciones secundarias</li><li>Necesidad o preferencia por un enfoque de dosis más conveniente</li><li>Deseos del paciente</li><li>Cambios en la disponibilidad de un tratamiento</li><li>Seguridad de la terapia, en casos de comorbilidades, gestación, lactancia e infecciones oportunistas.</li></ul><h3><strong>¿Se debe hacer periodo de lavado?<sup>3</sup> </strong></h3><p>Recordar que este periodo se refiere al tiempo necesario para eliminar los efectos de un tratamiento previo antes de cambiar a uno nuevo. Este lapso varía de 15-25 días para los biológicos aprobados para el asma. Por tal razón, es difícil cumplir con este requisito en la mayoría de los individuos. </p><h3><strong>¿Cómo seleccionar un segundo biológico?<sup>3</sup> </strong></h3><p>El cambio o la adicción de un segundo medicamento lo debe hacer el especialista, quien debe tener en cuenta ciertas condiciones clínicas y paraclínicas (figuras 3, 4). </p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972664/Figura_3_Seleccion_del_segundo_biologico_para_el_asma_no_controlada_bdb79755de.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701972674/Figura_4_Seleccion_del_segundo_biologico_para_el_asma_no_controlada_a84877c2cb.webp" /></figure><h4><strong>Perlas clínicas</strong></h4><ol><li>Diagnosticar asma no controlada de acuerdo con puntuación ACT, exacerbaciones y VEF1.</li><li>Realizar fenotipificación del asma no controlada mediante IgE, FeNO, eosinófilos en sangre o esputo.</li><li>Seleccionar el biológico según los resultados de los biomarcadores.</li><li>Evaluar la respuesta del paciente a los 3-4 meses de iniciada la terapia y clasificar el tipo de respuesta.</li><li>Es difícil realizar periodo de lavado cuando se cambia el tratamiento.</li><li>Elegir un segundo biológico según las condiciones clínicas del paciente y los paraclínicos.</li></ol><figure class="poll" data-id="891">{ Poll ID: 891}</figure>

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Guía de tratamiento de asma grave o no controlada con biológicos

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