La migraña es la cefalea primaria más frecuente y una de las principales causas de consulta en neurología. Es una entidad subdiagnosticada y subtratada, aunque se ha avanzado en los enfoques farmacológico y no farmacológico. Las guías de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), avaladas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), resaltan el papel del diagnóstico clínico y dividir la terapia farmacológica en aguda y preventiva, para ralentizar la progresión a su forma más severa, la migraña crónica, que compromete la calidad de vida de quienes la padecen.

La cefalea es un síntoma frecuente, con una prevalencia superior al 90% a lo largo de la vida,1 que representa el 30% de las consultas de neurología.1 Una de cada siete personas en el mundo padece migraña,1 la forma grave más común de cefalea,1 que reduce la calidad de vida, aumenta los costos asociados a la atención y debilita la capacidad de producción.2 Sin duda se trata de una de las enfermedades dolorosas mejor definidas y se asocia con el mayor número de años de vida perdidos, ajustados por discapacidad2 en menores de 50 años.3Es una entidad subdiagnosticada o diagnosticada erróneamente (p. ej., como sinusitis) y también subtratada, <a href="https://www.docred.com/videos/vi-cefalea-migrana" target="_self">tanto en la atención primaria como en la especializada</a>.1 En los últimos años se han producido avances en el diagnóstico y tratamiento y hay nuevas terapias en el horizonte,1 con enfoques farmacológicos y no farmacológicos.3 Muchas personas con migraña sufren de cefaleas prolongadas y ataques agudos frecuentes y transitan hacia una migraña crónica a pesar del tratamiento.2 Esta guía brinda recomendaciones basadas en la evidencia actual para las mejores prácticas en el manejo agudo y preventivo.1<h3>Algunas definiciones</h3>La clasificación internacional de cefalea se publicó por primera vez en 1988 y se actualizó en 2003;1 subdivide la migraña en con y sin aura1 y la define como episódica y crónica:1<ul><li>La migraña episódica aparece durante menos de 15 días al mes y se puede subdividir en la de baja (1 a 9 días) y alta frecuencia (10 a 14 días al mes),1 mientras que la migraña crónica se define como 15 o más días al mes con cefalea, durante más de tres meses.1 El impacto en la calidad de vida se manifiesta con sensación de malestar, ansiedad y estado de ánimo deprimido,2 y demostrar este impacto negativo ayuda a tomar decisiones sobre el tratamiento.2</li></ul><h3>Recomendaciones para el tratamiento</h3>Se subdivide en agudo y preventivo.1 El tratamiento agudo debe tomarse lo antes posible durante la cefalea, para abortar un ataque de migraña.1 Se administra una vez, con opción de repetir a las dos horas (el mismo medicamento u otro) si hay una respuesta inadecuada.1 Por otro lado, el tratamiento preventivo se toma de manera continua para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques de migraña,1 aunque se suele requerir una combinación de los dos.1<h3>Tratamiento agudo</h3>Se indica para abortar un ataque o para reducir la severidad de la cefalea y otros síntomas.1 Debe tomarse tan pronto el paciente sepa que está desarrollando una cefalea por migraña.1<ul><li>En pacientes que tienen aura, se recomienda que los triptanos se tomen al comienzo de la cefalea y no al comienzo del aura (a menos que comiencen al mismo tiempo).1</li><li>Se administra una vez, con la opción de repetir a las dos horas si hay una respuesta inadecuada.1 Esta respuesta se mide como sin dolor a las dos horas y sin dolor sostenido a las 24 horas.1</li><li>El tratamiento agudo no siempre funcionará para todas las migrañas.1</li></ul><h3>¿Con qué farmacos?</h3><ul><li>Se recomienda aspirina (900 mg) como primera línea en migraña aguda.1 No debe usarse en menores de 16 años, debido al riesgo de síndrome de Reye, ni durante el embarazo, especialmente en dosis altas.1</li><li>En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se recomienda ibuprofeno (400 mg) como tratamiento1 y, de ser necesario, puede aumentarse la dosis a 600 mg.1</li><li>Los triptanos también se recomiendan como tratamiento de primera línea.1 La primera opción es el sumatriptán (50 a 100 mg), pero si falla se deben ofrecer otros.1 En pacientes con migraña severa o vómitos, se debe considerar zolmitriptán nasal o sumatriptán subcutáneo.1 Existe una respuesta individual variable, por lo que vale la pena explorar a través de las diferentes opciones para encontrar el triptano más efectivo.1</li><li>Los triptanos se recomiendan en pacientes con migraña aguda asociada con la menstruación1 y se puede considerar sumatriptán para el tratamiento de mujeres en todas las etapas del embarazo.1 Sin embargo, los riesgos deben discutirse antes de comenzar el tratamiento.1</li><li>El paracetamol (1000 mg) se tolera mejor que los AINE o los triptanos.1 Se considera en pacientes que no pueden tomar otros fármacos.1 Debido a su perfil de seguridad, es la primera opción para el alivio a corto plazo de la cefalea leve a moderada durante cualquier trimestre del embarazo, aunque se debe evitar su uso rutinario.1</li></ul><h3>Terapias combinadas</h3>Los efectos adversos son más comunes con la terapia combinada versus placebo o naproxeno solo, pero suelen ser leves.1 Se puede considerar la combinación de sumatriptán (50 a 85 mg) y naproxeno (500 mg) para el tratamiento de pacientes con migraña aguda.1<h3>Antieméticos y otros medicamentos</h3>Se debe tener en cuenta la metoclopramida (10 mg) o la proclorperazina (10 mg) en pacientes con náuseas o vómitos asociados con la migraña.1 Se pueden usar como formulación oral o parenteral según el escenario.1 La metoclopramida no debe usarse regularmente dados sus efectos secundarios extrapiramidales.1 No existe suficiente evidencia sobre el uso de prednisolona como tratamiento en pacientes con migraña prolongada (&gt;3 días).1<h3>Tratamiento preventivo</h3>Considera las opciones para pacientes con migraña episódica y crónica.1 La mayor parte de la evidencia se basa en estudios de una población de pacientes con migraña episódica.1 La migraña puede tener un impacto considerable en la calidad de vida, y pequeñas mejoras en la frecuencia o la gravedad de los síntomas pueden brindar beneficios considerables a un paciente.1<h3>¿Cuáles son los fármacos recomendados?</h3><ul><li>Propranolol (80 a 160 mg diarios) como primera línea para pacientes con migraña episódica o crónica,1 aunque los beta-bloqueadores deben usarse con precaución si hay antecedente de asma.1</li><li>Topiramato (50 a 100 mg diarios) también se puede recomendar como tratamiento preventivo,1 ya que es eficaz para reducir los días de migraña al mes en un 50% o más.1 Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento, se debe advertir a las mujeres que puedan quedar embarazadas de los riesgos asociados.1</li><li>Amitriptilina (25-150 mg por la noche) debe considerarse como tratamiento preventivo1 y en pacientes que no la toleran se puede indicar un antidepresivo tricíclico menos sedante.1</li><li>Aunque la evidencia a favor del candesartán (16 mg diarios) es pequeña y es poco probable que se realicen más estudios clínicos,1 se contrempla en pacientes con migraña episódica o crónica.1</li><li>Valproato de sodio (400 a 1500 mg al día) también se considera preventivo,1 pero el clínico debe saber que está asociado con un mayor riesgo de malformaciones fetales y peores resultados cognitivos en niños expuestos in utero.1 En mujeres que puedan quedar embarazadas, solo debe tenerse en cuenta cuando se han agotado otras opciones de tratamiento, o cuando las pacientes están usando anticoncepción adecuada.1</li><li>Finalmente, flunarizina (10 mg diarios) puede considerarse como tratamiento preventivo1 mientras que con otros medicamentos como la gabapentina y la pregabalina los efectos adversos fueron comunes y falta más evidencia, por lo que no se deben tener en cuenta.1</li></ul>La toxina botulínica A se aconseja como preventivo en pacientes con migraña crónica cuando han sido tratados de manera adecuada con tres o más tratamientos orales.1 No se recomienda para el tratamiento preventivo de pacientes con migraña episódica1 y solo debe ser administrado por personas capacitadas, bajo la supervisión de una clínica de cefalea o el servicio de neurología.1 En cuanto a los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina, el erenumab, el fremanezumab y el galcanezumab se recomiendan para prevención en pacientes con migraña episódica (excepto erenumab) o crónica, cuando los pacientes no se han beneficiado de tres o más tratamientos orales.1<h3>¿Qué hacer ante el uso excesivo de medicamentos?</h3>La cefalea por uso excesivo de medicamentos (MOH, por sus siglas en inglés) afecta a cerca del 1% de la población en el mundo, pero puede variar entre países (0,5% a 2,6%).1 En pacientes con MOH, la migraña es el trastorno subyacente más frecuente (aproximadamente 80%).1 Se define como la cefalea de 15 o más días al mes que ha evolucionado, junto con el uso frecuente de tratamiento agudo, durante más de tres meses.1La mayoría de las MOH son complicaciones de la migraña en las que el uso frecuente de tratamientos agudos aumenta la frecuencia e intensidad del dolor.1 Los factores de riesgo incluyen cefalea persistente, uso frecuente de medicamentos (triptanos, analgésicos combinados y/u opioides diez o más días al mes),1, 3 otras enfermedades dolorosas y antecedentes psiquiátricos.1 En los pacientes que abusan del tratamiento agudo, debe abordarse la cefalea por uso excesivo de medicamentos1 y la estrategia debe adaptarse al paciente.1 Las opciones incluyen:1<ul><li>Retirar abruptamente los medicamentos agudos y considerar tratamiento preventivo después de un tiempo.</li><li>Retirar abruptamente los medicamentos agudos e iniciar de inmediato el tratamiento preventivo.</li><li>Iniciar tratamiento preventivo sin retirada.</li></ul><h3>Perlas clínicas</h3>El manejo de la migraña también podría integrar enfoques alternativos y/o no farmacológicos, que están ganando popularidad entre médicos y pacientes,3 para lograr mejores resultados:3<ul><li>El control del peso, la biorretroalimentación, <a href="https://www.docred.com/articulos/narrativa-medica-educacion-de-la-cefalea-en-pacientes" target="_self">la educación del paciente</a>, y el uso de “diarios de cefalea” son algunos de los enfoques prácticos recomendados.3</li><li>Además, las técnicas de neuromodulación y los suplementos dietéticos como la riboflavina, la coenzima Q10, el magnesio y la acupuntura pueden ser útiles.3</li></ul>Algunos beneficios de este enfoque no farmacológico son:3<ul><li>Reducir el riesgo de MOH, eventos adversos a los medicamentos y el costo asociado.</li><li>Ayudar a las personas que no se benefician lo suficiente de los medicamentos o no quieren tomarlos.</li><li>Controlar la migraña durante el embarazo y la lactancia o cuando existen contraindicaciones para ciertos medicamentos.</li><li>Mejorar la eficacia de tratamientos agudos y preventivos.</li></ul><h3>Algoritmo</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1672156564/Algoritmo_Guia_SIGN_2022_para_el_tratamiento_de_la_migrana_09e1d0d76f.webp" /></figure>Es esencial identificar y aprender a hacer frente a los desencadenantes de los ataques de migraña, incluidos los factores ambientales, dietarios (ayuno, comidas irregulares, deshidratación y algunos alimentos), actividad física (fatiga y ejercicio prolongado), estrés, ansiedad, algunos medicamentos y cambios hormonales; asimismo, es preciso garantizar un buen ejercicio diagnóstico antes de plantear un enfoque terapéutico para ofrecer una mejor calidad de vida al paciente con migraña.

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Guía SIGN 2022 para el tratamiento de la migraña

Los enfoques farmacológicos y no farmacológicos deberían complementarse, en lugar de excluirse, en el tratamiento de la migraña. Lea la guía completa.