La diabetes mellitus es una patología prevalente, sobre todo en los adultos mayores. Esta es una población especial en la que el abordaje diagnóstico y terapéutico debe ser cuidadoso y periódico, para ajustar los objetivos del tratamiento de acuerdo con el contexto biopsicosocial, la condición cognitiva y la funcionalidad del paciente. Existen varias opciones entre intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para ofrecer una terapia eficaz y segura de la enfermedad.

La diabetes es una condición de alta prevalencia presente en más de una cuarta parte de los mayores de 65 años.1 Se espera que la cantidad de adultos mayores que vive con estas afecciones aumente en las próximas décadas.1, 2La detección de complicaciones en esta población debe individualizarse y revisarse de forma periódica, pues afecta los objetivos terapéuticos.1 Se deben atender ante todo las complicaciones que pueden desarrollarse en períodos cortos y/o que afectarían significativamente la funcionalidad, como las manifestaciones visuales y de los miembros inferiores,1 a fin de mantener o mejorar la calidad de vida y tener en cuenta el equilibrio entre riesgos y beneficios de los tratamientos.3<h4>Recomendación</h4><ul><li>Considerar la evaluación biopsicosocial y funcional para determinar los enfoques terapéuticos y detectar síndromes geriátricos (polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente) que pueden afectar el control de la diabetes y la calidad de vida de los pacientes.1</li></ul><h3>Función neurocognitiva</h3>Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización.1 Su presentación <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-tratamiento-de-ansiedad-depresion-diabetes" target="_self">varía desde una disfunción sutil</a> hasta la pérdida de memoria y demencia.1 El deterioro cognitivo puede entorpecer la posibilidad de alcanzar objetivos de glucemia, presión arterial y lípidos.1Existen varias herramientas disponibles para detectar el deterioro cognitivo, como el miniexamen del estado mental (MiniMental o MMSE, por sus siglas en inglés),1 que también se debe considerar cuando un paciente presenta algún deterioro (problemas con el cuidado personal, como errores en el cálculo de la dosis de insulina, dificultad para contar carbohidratos, omisión de comidas, omisión de dosis de insulina, y dificultad para reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia).1 Las personas con resultados positivos en estas pruebas deben ser referidas para una evaluación cognitiva/neuropsicológica formal.1<h4>Recomendación</h4><ul><li>Realizar tamizaje de deterioro cognitivo en adultos &gt;65 años en la consulta inicial y anualmente, según corresponda.1</li></ul><h3>Hipoglucemia</h3>Los adultos mayores tienen más riesgo de hipoglucemia por la terapia con insulina, la insuficiencia renal progresiva y el deterioro cognitivo. Un paso importante para mitigar este riesgo es determinar si el paciente se salta comidas o repite dosis de medicamentos.1 Es posible que sea necesario ajustar los objetivos glucémicos y los regímenes farmacológicos para minimizar la aparición de eventos.1 Se puede considerar la monitorización continua de la glucosa (MCG) para reducir el riesgo de hipoglucemia.1<h4>Recomendación</h4><ul><li>Los episodios de hipoglucemia deben determinarse y abordarse en las visitas de rutina de los adultos mayores con diabetes.1 Se debe considerar el MCG en los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1).1</li></ul><h3>Objetivos del tratamiento</h3>El cuidado de estos pacientes se complica dada su heterogeneidad clínica, cognitiva y funcional.1, 3 Debe evaluarse el tratamiento de la enfermedad y los conocimientos sobre autocuidado, en salud y en aritmética básica al inicio de la terapia.1 No solo la hipoglucemia o la hiperglucemia causan complicaciones.2 La variabilidad glucémica también es importante en pacientes mayores,2 por lo que se recomienda mantener una actitud terapéutica más conservadora en pacientes con sarcopenia y/o fragilidad que no se benefician de un control glucémico estricto.2Muchas condiciones con una mayor tasa de renovación de glóbulos rojos (hemodiálisis, pérdida o transfusión de sangre reciente, o terapia con eritropoyetina) pueden aumentar o disminuir falsamente la hemoglobina glicosilada (HbA1C). En estos casos, se recomienda recurrir a la detección de glucosa en sangre plasmática y/o por punción digital.1Además de la glucemia se deben controlar otros factores de riesgo cardiovascular para disminuir la morbimortalidad en este grupo poblacional.1 El tratamiento de la hipertensión está indicado en la mayoría de los adultos mayores,1 teniendo en cuenta el tiempo del beneficio.1 Las terapias de reducción de lípidos y con aspirina pueden beneficiar a personas con una expectativa de vida superior o igual al tiempo de beneficio en prevención primaria o secundaria de los ensayos clínicos.1<h4>Recomendación</h4><ul><li>Metas glucémicas de HbA1C de 7.0% a 7.5% en adultos mayores con pocas enfermedades crónicas coexistentes y una función cognitiva y estado funcional intactos.</li><li>Metas glucémicas menos estrictas (HbA1C de 8.0%) en aquellos con múltiples comorbilidades, deterioro cognitivo o dependencia funcional.1</li><li>Los objetivos glucémicos pueden ser “razonablemente flexibles” como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgo de complicaciones debe evitarse en todos los pacientes.1</li></ul><h3>Manejo no farmacológico</h3>La diabetes en esta población se asocia con una reducción en la fuerza y una pérdida acelerada de masa muscular, lo que puede provocar sarcopenia u osteopenia.1 El tratamiento principal de la sarcopenia es el ejercicio físico en combinación con la intervención nutricional, como parte de un programa estructurado, con el objetivo de mejorar el estado funcional.2Para el tratamiento de la fragilidad del adulto mayor, entendida como una disminución del rendimiento físico y un mayor riesgo de enfermar (dada la vulnerabilidad fisiológica y los factores estresantes, funcionales o psicosociales),1 se recomienda la alimentación con una ingesta adecuada de proteínas, combinada con un <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-actividad-fisica-en-diabetes" target="_self">programa de ejercicios que incluya entrenamiento aeróbico y de resistencia</a>.1 Muchos adultos mayores con diabetes tipo 2 (DM2) también tienen sobrepeso u obesidad y se benefician de una intervención intensiva en el estilo de vida.1<h4>Recomendación</h4><ul><li>Se recomienda la ingesta de proteínas para los adultos mayores.1</li><li>Alentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los pacientes que pueden participar de manera segura.1</li><li>Para los adultos mayores con DM2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida, centrada en una pérdida de peso modesta (5% a 7%), por sus beneficios en movilidad, control de factores de riesgo cardiometabólico y calidad de vida.1</li></ul><h3>Manejo farmacológico</h3>Es importante hacer coincidir la complejidad del tratamiento con la capacidad de autocuidado del paciente y el apoyo social y médico disponibles.1 Deben establecerse objetivos de glucemia individualizados y ajustarse de manera periódica en función de las coexistencias, la función cognitiva y el estado funcional,1 con uso de los beneficios de la telemedicina.3Un control estricto de la glucemia en adultos con múltiples coexistencias se considera “sobretratamiento” y se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia.1 Existen múltiples estudios que evalúan los protocolos de desintensificación que, en general, demuestran que es un procedimiento seguro y posiblemente útil para evitar la polifarmacia innecesaria en los adultos mayores.1<ul><li>La metformina es el agente de primera línea para adultos mayores con DM2.1 Estudios recientes han indicado que puede usarse en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 30 mL/min/1,73m2.1 Puede interrumpirse temporalmente antes de procedimientos, durante las hospitalizaciones y cuando una enfermedad aguda pueda comprometer la función renal o hepática.1 En estos pacientes se recomienda medir niveles de vitamina B12 y puede ser necesaria la reducción de dosis en pacientes que experimenten efectos secundarios gastrointestinales.1</li><li>Las tiazolidinedionas<a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-glitazonas-reducen-riesgo-demencia" target="_self">deben usarse con mucha precaución</a> en pacientes que reciben terapia con insulina, así como en aquellos con o en riesgo de insuficiencia cardíaca, osteoporosis, caídas o fracturas y/o edema macular.1</li><li>Las sulfonilureas (y otros secretagogos de insulina) están asociadas con hipoglucemia y deben usarse con precaución.1 Si se utilizan, se prefieren las de acción más corta, como la glimepirida.1</li><li>Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y riesgo mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una barrera.1</li><li>Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) han demostrado beneficios cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.1 Si bien la evidencia en adultos mayores continúa creciendo, hay una serie de cuestiones que se deben considerar.1 Estos fármacos son agentes inyectables (a excepción de la semaglutida oral), que requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas para su administración y pueden estar asociados con náuseas, vómitos y diarrea.1</li><li>Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) se administran por vía oral, lo que puede ser conveniente.1 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, estos agentes han mostrado beneficios.1 También se han encontrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca y para retardar la progresión de la enfermedad renal crónica.1</li><li>El uso de la terapia con insulina requiere que los pacientes (y/o sus cuidadores) tengan buenas habilidades visuales, motoras y cognitivas.1 Las dosis deben titularse para alcanzar los objetivos glucémicos individualizados y evitar la hipoglucemia.1 La inyección de insulina basal una vez al día se asocia con menos efectos secundarios y es una opción razonable en muchos pacientes.1 Se prefieren los análogos lentos por su menor riesgo de hipoglucemia y su posología más sencilla.1</li></ul><h3>Otros factores para considerar</h3>Las necesidades de los adultos mayores y sus cuidadores deben evaluarse para construir un plan de atención personalizado.1 El deterioro biopsicosocial puede reducir la calidad de vida de estos pacientes y aumentar el riesgo de dependencia funcional.1,2 Se debe considerar la situación de cada paciente, ya que puede afectar el control de la enfermedad y las necesidades de apoyo.1Comentario editorialEl abordaje diagnóstico y terapéutico del adulto mayor con diabetes debe partir de la detección de las complicaciones que afectan significativamente el curso y los objetivos terapéuticos de la enfermedad, como el deterioro cognitivo. Las intervenciones no farmacológicas deben ser tenidas en cuenta, así como una terapia farmacológica dirigida, con metas glucémicas flexibles y que disminuyan el riesgo de hipoglucemia.

Medicina Interna

Geriatría

Endocrinología

Docred

Recomendaciones ADA para manejo de la diabetes en el adulto mayor

Los objetivos para el tratamiento de la diabetes en adultos mayores se basan en la comorbilidad, el estado funcional y la función cognitiva. Vea la guía acá.