El dolor crónico es un problema de salud pública, y la evidencia de la eficacia a largo plazo de los opioides es limitada. Esta guía de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) tiene como objetivo mejorar la seguridad y la eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos de la terapia con opioides, incluido el trastorno por su uso, la sobredosis y la muerte. Los médicos encuentran un desafío en el manejo del dolor crónico por lo que es necesario que se mantengan actualizados.

Los riesgos asociados a la terapia con opioides a largo plazo, las opciones de tratamiento efectivas para el dolor y el potencial de mejora en la calidad de la atención médica con la implementación de las prácticas recomendadas, justifican la elaboración de una guía para la prescripción de opioides en dolor crónico con la evidencia más reciente.1El dolor crónico es un problema común que afecta aproximadamente a un tercio de la población mundial adulta. Su tratamiento implica con frecuencia el uso de analgésicos, sin una verdadera innovación farmacológica en los últimos años. Por el contrario, ha aumentado la preocupación por la aparición de algunas complicaciones específicamente relacionadas con los opioides.2 La mortalidad relacionada con la sobredosis se ha cuadruplicado en los últimos 20 años y estas muertes involucraron tanto prescripción de opioides como opioides ilícitos.3 Las recomendaciones de esta guía están divididas en tres áreas: 1) determinar cuándo iniciar o continuar con el tratamiento; 2) selección, dosificación, duración, seguimiento y suspensión, y 3) evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opioides. El objetivo de las recomendaciones es proporcionar información sobre la prescripción de opioides a los médicos que tratan a adultos con dolor crónico.1  Los CDC se encuentran revisando el borrador de la guía actualizada y se prevé que sea publicada a finales de este año, junto con un conjunto de recursos que faciliten una implementación efectiva de sus recomendaciones. <h4>¿Cuándo iniciar o continuar los opioides para el manejo del dolor crónico? </h4><ul><li>Preferir la terapia no farmacológica (p. ej., terapia cognitivo-conductual, actividad física, tratamiento intervencionista) o la terapia farmacológica no-opioide (p. ej., acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, anticonvulsivantes) para el manejo del dolor crónico, siempre que sea posible.</li><li>También se recomienda recurrir a la analgesia multimodal, que hace referencia a la administración de analgésicos con diferentes mecanismos de acción para reducir la necesidad de opioides; se pueden administrar a través de diferentes vías o por la misma vía (oral, subcutánea, intravenosa, etc.).3</li><li>Se debe considerar la terapia con opioides solo si se prevé que los beneficios esperados van a superar los riesgos para el paciente.</li><li>Cuando se usen opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y farmacológica no-opioide.</li><li>Antes de comenzar el tratamiento con opioides, se deben establecer objetivos realistas de tratamiento, tanto para el alivio del dolor crónico como para la recuperación de la función, y considerar cómo se va a suspender la terapia si los beneficios no superan los riesgos.</li><li>Continuar la terapia con opioides solo si hay una mejoría clínicamente significativa.</li><li>Discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opioides y las responsabilidades tanto del paciente como del médico.</li></ul><h4>Selección, dosis, duración, seguimiento y suspensión de opioides </h4><ul><li>Al comenzar el tratamiento, se deben prescribir opioides de liberación inmediata (morfina, codeína y sus derivados), en lugar de los de liberación/acción prolongada (metadona, buprenorfina, fentanilo, etc.).</li><li>Prescribir la dosis efectiva más baja y reevaluar los beneficios y riesgos individuales al considerar aumentar la dosis a 50 equivalentes en miligramos de morfina (EMM) o más por día. Se debe evitar aumentar la dosis a 90 EMM o más, a menos de que exista suficiente justificación clínica (tabla 1).</li><li>El uso prolongado de opioides generalmente comienza con el tratamiento del dolor agudo. Tres días o menos son suficientes y rara vez se necesitarán más de siete días. Es en esta transición entre la terapia aguda y crónica en la que debe considerarse la utilidad de rotar los medicamentos prescritos.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666298653/tabla1_opioides_a5bc367504.webp" /></figure><h3>Escalonamiento y rotación de opioides </h3><ul><li>En este proceso se indica el tratamiento de sustitución de opioides (TSO), que sugiere reemplazar los opioides de acción corta por los de acción prolongada (tabla 2). Esta medida reduce significativamente los daños y aumenta la adherencia al tratamiento en comparación con el abordaje psicosocial sin medicamentos.4</li><li>La rotación de opioides tiene dos objetivos. En primer lugar, se ha demostrado que el cambio a acción prolongada disminuye la prevalencia del trastorno por uso de opioides ya que reduce la abstinencia, entre otros efectos adversos asociados al consumo. En segundo lugar, facilita la reducción gradual de la dosis.</li><li>Varios estudios sugieren que la reducción gradual con opioides de acción prolongada podría ser más efectiva, especialmente si ha habido intentos fallidos de reducción gradual en el pasado.4 Se deben ponderar los beneficios versus los daños dentro de la primera y la cuarta semana después de iniciado el tratamiento o al aumentar la dosis. También es importante evaluar los beneficios y daños de la terapia continua cada tres meses o menos. Si los beneficios no superan los daños, optimizar otras medidas y reducir los opioides de manera gradual a dosis más bajas hasta que sea posible suspenderlos.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666298702/tabla2_opioides_b1867b4488.webp" /></figure><h4>Evaluación del riesgo y abordaje de los daños </h4><ul><li>Antes de comenzar, y de manera periódica durante el tratamiento, se deben evaluar los factores de riesgo para daños relacionados con el consumo de opioides.</li><li>Incorporar estrategias para mitigar el riesgo (incluida la posibilidad de ofrecer naloxona5) cuando existan factores que aumenten la probabilidad de sobredosis de opioides (tabla 3).</li><li>Determinar si el paciente está recibiendo dosis o combinaciones peligrosas de medicamentos que lo pongan en alto riesgo de sobredosis.</li><li>Realizar pruebas de detección de drogas en orina antes de comenzar la terapia con opioides y considerar su realización al menos una vez al año para monitorear los medicamentos formulados y las drogas ilícitas.</li><li>Evitar prescribir opioides y benzodiazepinas al mismo tiempo, siempre que sea posible.</li><li>Se debe organizar un tratamiento basado en la evidencia (por lo general, tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales), para pacientes con trastorno por uso de opioides.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666298724/tabla3_opioides_2994c5b118.webp" /></figure><h3>Puntos de buena práctica </h3><ul><li>En el manejo del dolor crónico se debe preferir la terapia no farmacológica o la terapia farmacológica no-opioide siempre que sea posible. En esta última deben considerarse los beneficios de la terapia analgésica multimodal.</li><li>Se recomienda prescribir la dosis más baja y reevaluar los beneficios y riesgos individuales al considerar aumentar la dosis, teniendo en cuenta las precauciones para el cálculo de dosis equivalentes en miligramos de morfina.</li><li>Cuando existan factores que aumenten la probabilidad de sobredosis, se debe considerar la terapia sustitutiva (rotación), evitar prescribir opioides y benzodiacepinas simultáneamente, entre otras estrategias para mitigar el riesgo de ocurrencia.</li></ul><h4>Perlas clínicas </h4>Se recomienda recurrir a terapia cognitivo-conductual, actividad física, tratamiento analgésico intervencionista o multimodal, antes de considerar la prescripción de opioides para el manejo del dolor crónico.1 Los datos sobre prevalencia de trastornos relacionados con el uso de opioides siguen siendo bastante irregulares, en particular debido a la ausencia de un “estándar de oro” para su evaluación clínica.2 No obstante, ciertos factores llaman la atención de los profesionales sobre el perfil de los pacientes de riesgo (tabla 3). Debe considerarse la rotación de opioides cuando el tratamiento del dolor pueda hacerse crónico, o cuando el paciente tenga uno o más factores de riesgo para sobredosis o trastorno relacionado con el uso de opioides. Esta rotación parte de la base de prescribir medicamentos de acción prolongada en reemplazo de los de acción inmediata, aunque siempre debe individualizarse cada caso. Comentario editorial Si bien la prescripción de opioides es una buena alternativa para el clínico en el abordaje del dolor crónico, debe ser el resultado de una planificación juiciosa que considere, al menos, otras alternativas terapéuticas y los factores que puedan coexistir y aumenten la probabilidad de que el paciente padezca un trastorno por su uso o abuso. Se debe tener en cuenta la perspectiva del individuo y de su familia o entorno. Cuéntenos en los comentarios, ¿cuál ha sido su experiencia con la formulación de opioides?

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Guía para la prescripción de opioides en dolor crónico

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