La evaluación de la fiabilidad de las guías clínicas implica considerar aspectos cruciales. Estos incluyen claridad de las recomendaciones, inclusión de todas las alternativas relevantes, tener en cuenta los resultados importantes para el paciente (beneficios vs. riesgos), actualización basada en evidencia reciente, relación entre la fuerza de la directriz y la certeza de la evidencia, y la gestión adecuada de los conflictos de interés. Estos elementos son esenciales para tomar decisiones informadas y beneficiosas para los individuos.

La medicina basada en evidencia presenta desafíos, ya que los médicos a menudo carecen del tiempo o las habilidades para revisar de forma detallada estudios o revisiones sistemáticas que respalden sus decisiones clínicas.1,2Las guías de práctica clínica (GPC), esenciales para resumir la evidencia y proporcionar orientación, enfrentan inconsistencias en su desarrollo y pueden ser poco fiables, lo que plantea la responsabilidad de los médicos en discernir entre aquellas que son confiables y las que no lo son.1A pesar de mejoras recientes, las evaluaciones de la calidad de las guías tienen limitaciones continuas en su rigor. Estas limitaciones incluyen la falta de fundamentos en revisiones sistemáticas, problemas con los conflictos de intereses y falta de consideración por los valores y preferencias del paciente.3Dadas estas limitaciones, los galenos necesitan un método para identificar GPC confiables que les ayuden a tomar decisiones.<h3>¿Cómo reconocer una GPC?1</h3>Existen seis preguntas clave que los proveedores de salud deben preguntarse al evaluar la confiabilidad de un protocolo o guía:1<h4>1. ¿Son claras las pautas?</h4>Una GPC debe brindar directrices claras y viables. Para lograr claridad, es importante indicar la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte o débil/condicional) de las recomendaciones. La viabilidad es definida por el contexto en el que se aconsejan las intervenciones, incluida la población de pacientes y el entorno. <h4>Ejemplo:</h4>Una guía de 2020 de la OMS para COVID-19 recomendó tratamiento con corticosteroides sistémicos (recomendación fuerte) para individuos con esta infección grave o crítica.3 Otros autores aconsejan no usar lopinavir-ritonavir (recomendación fuerte en contra), sin importar la gravedad de la enfermedad.1 En ambos casos, los autores dejan clara la población y la intervención, así como la fuerza de las recomendaciones. Sin embargo, también hay pautas poco claras. Por ejemplo, Jin YH et al. están a favor de remdesivir para pacientes con COVID-19, pero no especifican la gravedad de la población.1 <h4>2. ¿Los panelistas consideran todas las alternativas?1</h4>Las pautas deben abordar todas las alternativas que los galenos puedan considerar. Los comparadores incluyen estándares de atención u otras estrategias terapéuticas. Aunque investigaciones utilizan un placebo para comparar intervenciones, no es apropiado emplearlo en guías, ya que los médicos no contemplan placebos al brindar atención. <h4>Ejemplo:</h4>El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda emplear fármacos vasoactivos para shock séptico pediátrico, pero no hay pautas que comparen un vasopresor con otros, lo que deja a los médicos inseguros sobre qué agente utilizar.<h4>3. ¿Los panelistas analizan todos los resultados importantes para el paciente?</h4>Las GPC confiables tienen en cuenta todos los resultados importantes para el paciente, tanto los beneficios como los daños. La importancia del daño está relacionada con el impacto presentado por la condición clínica y, por lo tanto, con el potencial beneficio para mitigar esta lesión. <h4>Ejemplo:</h4>La Sociedad de Cuidados Intensivos proporciona directrices para usar drenaje de secreciones subglóticas, a fin de mitigar la neumonía asociada al ventilador, pero no menciona las complicaciones asociadas, como disnea transitoria, obstrucción de vías respiratorias superiores y disfonía durante la extubación. <h4>4. ¿Las recomendaciones se basan en una revisión sistemática actualizada?1</h4>La nueva evidencia conlleva cambios en las recomendaciones. <h4>Ejemplo:</h4>La proteína C reactiva se indicaba en shock séptico para analizar riesgo de mortalidad y hemorragia. Los nuevos estudios establecen que esta prueba no demuestra ninguna reducción de los riesgos. La GPC de 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) aguda y crónica no recomendaba los inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) para personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Poco después, se publicaron múltiples ensayos clínicos sobre la efectividad de estos medicamentos para mitigar la hospitalización de los pacientes. Sin embargo, para febrero de 2023, todavía no se había agregado esta terapia en las pautas. Fue hasta octubre de 2023 cuando se integró. Esto destaca la importancia de que los profesionales empleen directrices que reflejen la mejor evidencia actual. <h4>5. ¿Es compatible la fuerza de la recomendación con la certeza de la evidencia?1</h4>Las directrices pueden ser fuertes (correctas para todos; simplemente ejercitarlas) vs. débiles o condicionales (correctas para la mayoría pero no para todos; considerar las circunstancias). El enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE,) respaldado por más de 100 organizaciones en todo el mundo, representa el estándar existente tanto para calificar la certeza (sinónimo de calidad) de la evidencia como para calificar la solidez de las recomendaciones. Esta herramienta categoriza la certeza de un conjunto de evidencia como alta, moderada, baja o muy baja. En pocas palabras, los paneles científicos de guías no deberían emitir directrices fuertes con evidencia de baja certeza: si no hay seguridad sobre beneficios, daños y cargas de tratamiento, es poco probable que el médico sienta confianza de que los beneficios superan los riesgos. A pesar de esto, existen circunstancias excepcionales donde los autores proporcionan pautas sólidas con evidencia de baja certeza, como: <ul><li>condiciones que ponen en peligro la vida del paciente;</li><li>alternativas equivalentes en beneficios, siendo una menos dañina o costosa;</li><li>daño catastrófico potencial.</li></ul>GRADE también recomienda emplear tablas de resumen de hallazgos, denominadas SoF, que brindan a los médicos y pacientes estimaciones relativas y absolutas junto con certeza de evidencia para cada resultado.           Los galenos pueden confiar en GPC sólidas, pero cuando las recomendaciones son más débiles, se precisa toma de decisiones conjunta con los pacientes o sus representantes. Estos diálogos involucran comprender los valores y preferencias de las personas, de manera directa o a través de sus representantes, para llegar a decisiones coherentes con sus necesidades.Aunque se podría argumentar la participación de los médicos en la toma de decisiones compartida incluso cuando las intervenciones son sólidas, las limitaciones de tiempo en la práctica clínica hacen que dedicar periodos suficientes a conversaciones detalladas sea impracticable y, por ende, difícil de implementar de manera consistente.<h4>6. ¿Los conflictos de intereses influyen en las recomendaciones? En caso afirmativo, ¿fueron gestionados?1</h4>La existencia de conflictos de interés se da cuando un interés pasado, actual o esperado influye de manera inapropiada en el juicio o acciones de una persona en su deber específico. Estos conflictos son comunes: estudios señalan que 45% de las directrices tienen conflictos financieros informados y 32% de los autores mantienen conflictos financieros no revelados.La evaluación de la importancia de estos conflictos financieros, profesionales e intelectuales puede pasar desapercibida a los lectores. Determinar si los conflictos realmente afectan la confiabilidad de una directriz resulta desafiante, aunque esta evaluación es crucial para establecer la credibilidad de las pautas.A pesar de los frecuentes conflictos de interés en las guías, aún persiste incertidumbre sobre el grado en que estos influyen realmente en las intervenciones médicas.<h3>¿Qué hacer después de evaluar estas seis preguntas?1 </h3>Una vez revisadas estas interrogantes y después de determinar si una guía es confiable, es necesario evaluar si las pautas son aplicables a la práctica clínica. Las recomendaciones suelen ser específicas de una población y entorno. Por lo tanto, el médico debe revisar hasta qué punto sus paciente y ambiente coinciden con las directrices. <h4>Ejemplo:</h4>Las guías para accidente cerebrovascular (ACV) de Australia y Nueva Zelanda indican como recomendación fuerte que todos los pacientes con ACV sean hospitalizados y tratados en una unidad con equipo interdisciplinario. Esta sugerencia se orienta hacia médicos que laboran en entornos hospitalarios de alta especialización. Sin embargo, aquellos que trabajan en unidades de emergencia en áreas rurales o en naciones con recursos limitados difícilmente contarán con un equipo interdisciplinario.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1704822716/Pautas_clave_para_identificar_guias_de_practica_clinicas_confiables_e6e97e7334.webp" /></figure><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>Las recomendaciones deben ser claras y específicas.</li><li>Las guías deben abordar todas las opciones relevantes disponibles, y evitar omitir comparadores esenciales.</li><li>Es fundamental considerar todos los resultados significativos para el paciente, tanto beneficios como daños.</li><li>Las pautas deben estar actualizadas con la evidencia más reciente para reflejar las mejores prácticas.</li><li>La certeza de la evidencia respalda la fortaleza de las recomendaciones; deben ser proporcionales.</li><li>La identificación y gestión de los conflictos de interés son esenciales para garantizar la integridad de las guías clínicas.</li></ul><figure class="poll" data-id="951">{ Poll ID: 951}</figure>

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Pautas clave para identificar guías de práctica clínica confiables

¿Cómo evaluar la confiabilidad de las guías clínicas y su aplicabilidad en entornos de atención médica variados?