La hipotensión ortostática no es una condición benigna en el paciente anciano, dado el aumento del riesgo de caídas, fracturas, enfermedad cardiovascular, con su conocido impacto en la calidad de vida. En la intervención de esta condición, los pacientes prefieren las medidas no farmacológicas para evitar una mayor carga en la medicación diaria. Existen varias recomendaciones y alternativas; sin embargo, se debe trabajar en conjunto con el paciente para diseñar estrategias eficaces, seguras y que no comprometan el nivel de cumplimiento de estas medidas.

La hipotensión ortostática (HO) es una condición incapacitante1 que se caracteriza por una caída significativa de la presión arterial (PA) (40 mmHg de la presión arterial sistólica [PAS] y/o 20 mmHg de la presión arterial diastólica [PAD]) durante los 15 segundos después de ponerse de pie.2<a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-como-provenir-la-hipotension-ortostatica" target="_self">Es relevante en los adultos mayores</a>, en quienes es muy frecuente.1La prevalencia de HO es del 35,2% en pacientes geriátricos con una alta proporción de síntomas de intolerancia ortostática, que oscila entre el 24 y el 100%.2 Es un problema persistente; las estadísticas muestran que las admisiones por HO han aumentado de forma drástica durante la última década,3 por lo que identificar esta condición (sin importar la presencia de síntomas) en los adultos mayores es clínicamente importante debido al alto riesgo de caídas, fragilidad y síncope.2 La HO no es incidental ni benigna.3 Se asocia con una reducción de la calidad de vida y un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, caídas, fracturas, accidentes de tránsito y muerte.1,3 Una reducción sostenida de la PAS al ponerse de pie es un factor de riesgo independiente con una mortalidad a los 5 años del 45%.3<h3>¿Cómo se detecta?</h3>La respuesta del cuerpo a estar de pie (ortostasis) está bien regulada. Los cambios en el sistema nervioso autónomo y el barorreflejo están asociados con el envejecimiento.3 La sensibilidad de los barorreceptores se reduce posiblemente debido a aterosclerosis y, como resultado, es posible que no se produzcan los mecanismos compensatorios apropiados.3La prueba de posición activa consiste en medir la PA en decúbito supino, de pie y luego después de estar de pie durante 3 minutos.3 Esto puede evaluar la presencia de HO inmediata (dentro de los 3 minutos) y la HO clásica (a los 3 minutos), pero no evaluará la HO tardía (que ocurre después de 3 minutos).3 Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes con HO tardía pueden no percibir la reducción en la perfusión cerebral y la condición se presenta como caídas, en lugar de mareos o síncope.3Si la HO no se detecta y por tanto no se trata, puede conducir a peores resultados clínicos.2<h3>¿Cómo intervenirla?</h3>El objetivo del manejo es reducir los síntomas, mejorar el tiempo de pie, la funcionalidad y la actividad física, que son prioridad sobre la optimización de la PA de pie.3 Existen algunos puntos de buena práctica:<ul><li>Se deben dar recomendaciones sobre la hidratación y la dieta.</li><li>Evitar factores desencadenantes como los ambientes muy calurosos.3</li><li>Evitar las comidas copiosas ricas en carbohidratos dado que la hipotensión posprandial puede exacerbar los síntomas.3</li><li>Revisar la medicación (en especial de betabloqueantes, tiazidas, nitratos, neurolépticos y agentes dopaminérgicos).3</li><li>Fomentar regímenes de ejercicio físico individualizados para mitigar el descondicionamiento.3 Algunas pautas sugieren evitar los ejercicios ortostáticos y optar por ejercicios horizontales (máquinas de remo, natación y bicicletas estáticas).3</li><li>La anemia, los trastornos de la tiroides y las deficiencias de vitamina D y B12 deben corregirse, ya que pueden contribuir y exacerbar la HO.3</li></ul>Se recomienda la medición de la PA en casa y llevar un diario en el que se detallen las actividades, la ingesta de líquidos y sal, las lecturas de PA y la sintomatología.3<h3>¿Por qué el tratamiento no farmacológico?</h3>Las medidas no farmacológicas pueden ser suficientes, pero cuando no lo son, se pueden y deben considerar los medicamentos.3 Estudios recientes han demostrado que las terapias no farmacológicas son seguras y eficaces, incluidas el agua potable en bolo, las contramaniobras físicas y las prendas de compresión.1 En general, los adultos mayores con HO prefieren estas medidas no farmacológicas, con la esperanza de evitar la polifarmacia.1<h3>Son tres las principales recomendaciones</h3><h4>1. Expandir volumen: apuntar a la reposición de líquidos y complementar la sal de la dieta</h4><a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-el-consumo-de-agua-mejora-la-tolerancia-ortostatica" target="_self">Beber agua es una manera fácil</a> y efectiva de mejorar la PA. Sin embargo, se debe considerar la falta de sed en este grupo de edad. Los mecanismos se deben a una mayor actividad simpática que produce un efecto presor.3La Federación Europea de Ciencias Neurológicas (EFNS, por sus siglas en inglés) sugiere de 2 a 2.5 L de líquido por día y 500 mL de bebidas en bolo cuando se necesitan aumentos inmediatos de la PA,3 lo que puede ser indeseable para las personas con problemas de continencia y movilidad y además exige considerar las restricciones hídricas (como en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica).3El suplemento con sal mejora significativamente la PA, la tolerancia ortostática y la sensibilidad de los barorreceptores.3 Las guías incluyen recomendaciones que van de 4 a 10 g por día.3 La reposición de sal puede confirmarse con un sodio en orina superior a 100 mEq/24 horas.3<h4>2. Evitar la acumulación venosa: maniobras físicas y prendas de compresión</h4>Ejercicios como ponerse en cuclillas, cruzar las rodillas y las piernas, son efectivos para reducir la acumulación de sangre en la parte inferior del cuerpo. Esto aumenta el retorno venoso y mejora la PA, lo que implica precaución en personas con problemas de equilibrio.3También es eficaz comprimir los lechos venosos del abdomen y las piernas.3 La evidencia es más fuerte para la compresión abdominal; las medias deben llegar hasta la cintura ya que las más bajas no son lo suficientemente efectivas.3Estas prendas pueden ser difíciles de poner y muchos pacientes no las toleran, lo que conduce a una adherencia variable.3 Además, están contraindicadas en pacientes con enfermedad vascular periférica.3<h4>3. Disminuir el retorno venoso para inhibir la natriuresis: dormir boca arriba</h4>Dormir con la cabeza erguida mejora la HO.3 Esta posición mantiene la activación renina-angiotensina (manteniendo el volumen plasmático) y también evita la natriuresis por presión.3 Los expertos sugieren elevar la cabecera de la cama entre 15 y 23 cm.3 Dormir con toda la cama inclinada (cuando es posible, por ejemplo, con camas hospitalarias) también puede reducir la hipertensión nocturna al acumular sangre en la mitad inferior del cuerpo durante la noche.3<h3>¿Cómo lograr una mejor adherencia a estas medidas?</h3>La instrucción sobre cómo realizar una de estas medidas debe ser parte de la atención clínica;1 sin embargo, la forma en que se propone puede mejorar la aceptación y por tanto la adherencia. Un estudio realizado este año en la Universidad de Newcastle (Reino Unido) enfatizó la importancia de la educación del paciente en la aceptación y la adherencia.1 Se desconoce el mejor método para brindar esta educación, que puede incluir información verbal y escrita o señalización para grupos de apoyo.1 Informar a los pacientes sobre por qué se les indica una terapia debe ser un componente central de su educación.1Una técnica alternativa y más rápida es la biorretroalimentación.1 Le permite a un individuo observar respuestas fisiológicas a diferentes estímulos o condiciones y ha sido probada en estudios pequeños en personas con HO.1 Este estudio realizado en Newcastle encontró que la PA de pie aumentaba cuando se usaba biorretroalimentación junto con contramaniobras.1Comentario editorialExiste evidencia a favor de algunas medidas no farmacológicas para intervenir la hipotensión ortostática en el adulto mayor, aunque se sugiere que primero se realicen algunas actividades como revisar la medicación actual del paciente, recomendar cambios en la dieta, actividad física diaria y considerar el manejo de comorbilidades. Uno de los principales retos para el clínico, el paciente y su entorno, es lograr adherirse a estas medidas, que implican cambios en su conducta. Cuéntenos en los comentarios, ¿qué otra estrategia sugiere para mejorar la adherencia?

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Guía para el manejo no farmacológico de la hipotensión ortostática en el adulto mayor

En el tratamiento de la hipotensión ortostática los ancianos prefieren la terapia no farmacológica, pero se debe trabajar en adherencia. Lea la guía completa.