La incidencia global de cálculos en la vejiga parece estar disminuyendo. En adultos, por un mayor uso de medicamentos para la hiperplasia prostática benigna (HPB), mientras que en niños puede ser secundario a una optimización del apoyo nutricional neonatal. Estos cálculos no necesariamente se asocian con algún síntoma en particular, e incluso puede que estén presentes sin generar sintomatología. Para su diagnóstico, se recomienda emplear el ultrasonido de vejiga como primera línea. La presente guía engloba las principales y más recientes recomendaciones de la Asociación Europea de Urología.

Los cálculos en la vejiga son elementos sólidos calcificados o compuestos de material no calcificado.1,2 Constituyen aproximadamente el 5% de todos los casos de litiasis urinaria, pero son responsables del 8% de las muertes relacionadas con la urolitiasis en los países desarrollados.1 La prevalencia de cálculos en la vejiga es mayor en hombres, con una relación hombre:mujer que oscila entre 10:1 y 4:1.1En general, su incidencia parece estar disminuyendo.1, 2 En adultos, esto se debe al mayor uso de medicamentos para la HPB, como los alfa-bloqueadores y los inhibidores de la 5-alfa reductasa en todo el mundo,2 y en niños, a una mejor atención prenatal y posnatal, así como a una optimización del apoyo nutricional neonatal.2 La presencia de cálculos en el tracto urinario superior no necesariamente predispone a su formación en la vejiga.2En cuanto a la fisiopatología, estos cálculos generalmente ocurren debido a la estasis urinaria como en la HPB o la vejiga neurogénica, pero también pueden formarse en individuos sanos sin defectos anatómicos, cuerpos extraños, estenosis o infecciones.2, 3 Cualquier cuerpo extraño que quede en la vejiga y no se expulse espontáneamente, eventualmente se convertirá en cálculo.2 La etiología suele ser multifactorial y se pueden clasificar como primarios, secundarios o migratorios (tabla 1).1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683318052/Tabla_1_Calculos_en_la_vejiga_clasificados_por_etiologia_4e8cbabb6a.webp" /></figure>Las anomalías metabólicas que predisponen a los pacientes a formar cálculos vesicales son poco conocidas.1,2 En los adultos, la composición más común de los cálculos vesicales es el ácido úrico, que representa alrededor del 50% de los casos.2 Sin embargo, la mayoría de pacientes que desarrollan cálculos vesicales de ácido úrico no tienen ni gota ni hiperuricemia.2 En los niños, los tipos de cálculos más comunes son los de oxalato y fosfato de calcio.2<h3>Presentación clínica</h3>Los cálculos vesicales no necesariamente se asocian con algún síntoma específico e incluso algunos no presentan síntomas,2, 3 aunque pueden generar <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-sangre-orina-que-hay-detras" target="_self">hematuria (que suele ser terminal con una interrupción súbita de la micción)</a>, retención urinaria, disuria y/o dolor suprapúbico que empeora al final de la micción.1-3 El movimiento y el ejercicio repentinos a veces exacerban esta sintomatología.1 La hiperactividad del detrusor es significativamente más común en pacientes con cálculos más grandes (&gt; 4 cm).1En ocasiones, las infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes pueden ser el único síntoma en niños y adultos.1 Particularmente en los niños, los síntomas incluyen sensación de tirones del pene, dificultad para orinar, retención urinaria, enuresis y prolapso rectal (como resultado del esfuerzo debido a los espasmos vesicales).1 Los cálculos en la vejiga también son un hallazgo incidental hasta en el 10% de los casos.1<h3>¿Cómo diagnosticarlos?</h3>El análisis de orina puede mostrar sangre, nitritos o leucocitos.2 También muestra un pH urinario bajo y hallazgos sugestivos de ITU.2 Una radiografía simple suele ser el primer estudio ordenado, pero en hombres adultos es posible que el cálculo no esté calcificado o mida menos de 2.0 cm, por lo que las radiografías por sí solas en ocasiones no son suficientes.2, 3 La tomografía computarizada (TC) o una ecografía de vejiga se pueden usar de manera confiable.1, 2Recomendación<ul><li>Emplear el ultrasonido como primera línea en estudio por imagen del paciente con síntomas que sugieran un cálculo vesical.1</li></ul>La TC y la cistoscopia tienen una mayor sensibilidad que la ecografía o la radiografía en adultos.1 Ningún estudio compara estas dos técnicas para el diagnóstico de cálculos en la vejiga.1 Sin embargo, la cistoscopia tiene la ventaja de detectar otras posibles causas de los síntomas (p. ej., cáncer de vejiga), mientras que la TC puede evaluar la urolitiasis del tracto superior.1 En niños, la evidencia sobre la investigación de cálculos en la vejiga es escasa.1Recomendación<ul><li>Utilizar la cistoscopia o la TC o una radiografía de riñón, uréter y vejiga para investigar a los adultos con síntomas persistentes si la ecografía es negativa.1</li></ul><h3>Diagnóstico etiológico</h3>Se debe considerar la causa de la litiasis vesical antes de tratarla, ya que eliminar la causa subyacente reduce las tasas de recurrencia.1 Siempre que sea posible, antes (o en el momento) del tratamiento, se debe realizar:1<ul><li>Examen físico de los genitales externos y sistema nervioso periférico (tacto rectal, tono perianal y sensibilidad en hombres)</li><li>Urodinamia y evaluación de residuo posmiccional</li><li>Evaluación metabólica (hemograma, creatinina, calcio ionizado, ácido úrico, sodio, potasio)</li><li>pH de la orina</li><li>Análisis de cálculos: ante casos de novo con un procedimiento válido (difracción de rayos X o espectroscopia infrarroja)</li></ul>En pacientes seleccionados, considerar además los siguientes estudios:1<ul><li>Imágenes del tracto urinario superior (en pacientes con antecedente de urolitiasis o dolor lumbar)</li><li>Cistouretroscopia o uretrografía</li></ul><h4>Diagnóstico diferencial</h4>El diagnóstico diferencial de cálculos en la vejiga incluye:2<ul><li>Hongos (fungus-ball)</li><li>Coágulos</li><li>Carcinoma urotelial papilar</li><li>ITU</li><li>HPB</li></ul><h3>¿Cómo tratarlos?</h3><h4>Enfoque conservador</h4>Por lo general, los cálculos migratorios en adultos pueden dejarse sin tratamiento, en especial los pequeños asintomáticos.1 Se desconocen las tasas de eliminación espontánea de cálculos, pero datos sobre los ureterales sugieren que que los &lt; 1 cm se eliminan en ausencia de HPB, disfunción vesical o cateterismo vesical a largo plazo.1 Los cálculos primarios y secundarios suelen ser sintomáticos y es poco probable que desaparezcan espontáneamente.1<h4>Tratamiento médico</h4>La evidencia sobre la quimiolitolisis de los cálculos vesicales es escasa.1 Sin embargo, la disolución de los cálculos, particularmente de ácido úrico, a veces se puede lograr con agentes alcalinizantes orales si el nivel necesario de pH (generalmente de 6.5 a 7.0) se mantiene durante el tiempo suficiente.2 Esto generalmente se logra con citrato de potasio oral (aproximadamente 60 mEq/día, en la mayoría de pacientes), lo cual podría complementarse con bicarbonato de sodio.1, 2Los niveles de potasio sérico y de pH urinario deben controlarse periódicamente durante esta terapia.1, 2 La dosis de citrato de potasio debe titularse y ajustarse para mantener un nivel óptimo de pH.2 La quimiolisis por irrigación también es posible con un catéter; sin embargo, requiere mucho tiempo y puede causar cistitis química y, por ende, su prescripción no es tan común.1Los <a href="https://www.docred.com/casos/caso-clinico-calculo-coraliforme-de-estruvita-en-astas-de-venado-doloroso-mujer" target="_self">pacientes con antecedente de nefrolitiasis</a> pueden beneficiarse de una evaluación metabólica, incluida una prueba de orina de 24 horas para detectar factores de riesgo y establecer una terapia profiláctica dirigida.2<h4>Intervencionismo</h4>Las técnicas mínimamente invasivas para la extracción de cálculos vesicales se han adoptado ampliamente para reducir el riesgo de complicaciones y acortar la estancia hospitalaria y la recuperación (algoritmo 1).1 Se pueden tratar con cirugía abierta, laparoscópica, laparoscópica asistida por robot, endoscópica (transuretral o percutánea) o litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).1-3 De ser posible, la causa subyacente debe abordarse de manera simultánea con la intervención.2<ul><li>La cistolitotomía suprapúbica abierta es muy eficaz, pero se asocia con la necesidad de cateterismo y una estancia hospitalaria más prolongada tanto en adultos como en niños, en comparación con las demás modalidades.1</li><li>Tanto en adultos como en niños, la cistolitotricia transuretral proporciona tasas libres de cálculos (TLC) altos y parece ser segura, con un riesgo muy bajo de procedimientos no planificados y complicaciones postoperatorias y tardías importantes.1</li><li>En adultos, un estudio no aleatorizado (ENA) encontró una duración más corta del procedimiento y de cateterismo y una menor pérdida de sangre para la cistolitotricia percutánea, en comparación con la cirugía abierta en pacientes con estenosis uretral.1, 2</li><li>En niños, tres ENA sugirieron que la cistolitotricia percutánea tiene una estancia hospitalaria y un tiempo de cateterismo más corto, pero una duración del procedimiento más prolongada y más complicaciones perioperatorias que la cistolitotricia abierta, con TLC similares.1</li><li>Una revisión sistemática identificó cuatro ENA que compararon la cistolitotricia percutánea y la transuretral y encontró TLC similares, pero mostró que la cirugía transuretral ofrece una duración más corta del cateterismo y de la estancia hospitalaria.1 Por el contrario, un abordaje transuretral puede necesitar de más tiempo operatorio con una tasa de estenosis posoperatoria más alta.1</li></ul>Recomendación<ul><li>Cuando sea posible, se debe ofrecer la cistolitotricia transuretral en adultos con cálculos vesicales.1 Si no es posible o no es aconsejable, ofrecer cistolitotricia percutánea en adultos.1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683318134/Algoritmo_1_Tratamiento_de_los_calculos_en_la_vejiga_eb69ff5e5b.webp" /></figure><ul><li>La LEOC es el procedimiento terapéutico menos invasivo de todos1 y puede funcionar para los cálculos en la vejiga, pero requiere que el paciente permanezca en decúbito prono.2</li><li>La cistolitotomía laparoscópica se ha descrito en adultos y generalmente se realiza en combinación con una prostatectomía simple <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-cirugia-minimamente-invasiva-futuro-hpb" target="_self">mediante laparoscopia tradicional o asistida por robot</a>.1 Una revisión sistemática no encontró estudios que compararan la cirugía laparoscópica con otros procedimientos.1</li></ul><h3>Seguimiento</h3>El pronóstico de los cálculos en la vejiga generalmente es bueno si se tratan adecuadamente.1,2 No hay estudios que examinen los beneficios de las diferentes modalidades de seguimiento después del tratamiento conservador, médico o quirúrgico de los cálculos vesicales en adultos o niños.1 Sin embargo, la identificación de la causa de cálculos en la vejiga es crucial para prevenir la recurrencia de la enfermedad.1, 2En adultos, la evidencia sobre la modificación de la dieta o el tratamiento médico para la prevención de la recurrencia es baja.1 Cuando es posible abordar la causa secundaria (p. ej., tratamiento de la HPB), no está claro si la intervención metabólica ofrece algún beneficio adicional para prevenir la recurrencia de los cálculos.1 No obstante, especialmente cuando no se pueden abordar (p. ej., sonda permanente, vejiga neuropática o derivación urinaria), es probable que las intervenciones metabólicas sí estén indicadas.1<figure class="poll" data-id="575">{ Poll ID: 575}</figure>La irrigación vesical regular reduce las posibilidades de recurrencia en adultos y niños con derivación urinaria y en adultos con lesión de médula espinal que realizan autocateterismo intermitente.1 En niños con cálculos vesicales primarios, se recomienda mantener la hidratación, evitar la diarrea y una dieta mixta de cereales con leche y suplementos de vitaminas A y B, con adición de huevos, carne y leche de vaca hervida después del primer año de edad para prevenir la recurrencia.1<h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>Sospechar cálculos vesicales en pacientes con hematuria terminal con una interrupción súbita de la micción, retención urinaria, disuria y/o dolor suprapúbico que empeora al final de la micción.1-3</li><li>Utilizar la cistoscopia o la TC o una radiografía de riñón, uréter y vejiga para investigar a los adultos con síntomas persistentes si la ecografía de vejiga es negativa.1</li><li>Realizar una evaluación metabólica (que incluye análisis de orina de 24 horas, panel metabólico básico y ácido úrico sérico) en todos los pacientes con:2<ul><li>Cálculos de ácido úrico</li><li>Nefrolitiasis</li><li>Cálculos vesicales sin obstrucción identificable</li><li>Cálculos vesicales recurrentes</li><li>Antecedente familiar importante de litiasis urinaria</li></ul></li><li>Datos sobre cálculos ureterales sugieren que es probable que los cálculos de &lt; 1 cm se eliminen espontáneamente en ausencia de HPB, disfunción vesical o cateterismo vesical a largo plazo.1</li><li>Si la cistolitotricia transuretral no es posible o no es aconsejable, la cistolitotricia percutánea es la intervención de elección en adultos.1</li></ul>

Medicina Interna

Urología

Medicina General

Docred

Guía para el manejo de litiasis vesical EAU 2023

Dado que pueden cursar asintomáticos, los cálculos en la vejiga podrían ser un hallazgo incidental hasta en el 10% de los casos. Ingrese acá a la guía completa.