Aun cuando alrededor de cinco millones de catéteres venosos centrales (CVC) se insertan anualmente en los EE. UU., el empleo de una guía ecográfica en tiempo real (GETR) para este procedimiento no se ha implementado de forma amplia. No obstante, los médicos hospitalarios pueden adquirir competencias a través de programas de capacitación sistemáticos que combinen elementos teórico-prácticos e incluyan evaluaciones basadas en el paciente. La segunda parte de la guía contiene las recomendaciones a tener en cuenta después del procedimiento y en la capacitación de los profesionales de la salud.

Las técnicas tradicionales de inserción, utilizando puntos de referencia, se asocian con un alto riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax, punción arterial), que ocurren en el 5% al 19% de los pacientes.1-3 Desde la década de los noventa, varios metanálisis han demostrado que el uso de la guía ecográfica en tiempo real (GETR) aumenta las tasas de éxito del procedimiento y disminuye las complicaciones.1, 2Estas recomendaciones están dirigidas a médicos hospitalarios que, como parte de su rutina, insertan catéteres centrales y periféricos <a href="https://www.docred.com/infografia/in-como-optimizar-uso-vasopresores" target="_self">en pacientes con enfermedades agudas</a>.1 Este artículo incluye la segunda parte de las recomendaciones más importantes, basadas en la evidencia y en el consenso de expertos sobre el uso de la GETR para la inserción de catéteres vasculares en pacientes adultos.1<h3>Parte V: técnicas de acceso arterial</h3>Levin et al. demostraron una tasa de éxito del 62% en el primer intento con ultrasonido frente al 34% solo con palpación en 69 pacientes que requerían monitorización hemodinámica invasiva intraoperatoria.1 ECA adicionales han demostrado que la guía por ultrasonido aumenta las tasas de éxito desde el primer intento, en comparación con la palpación tradicional.1Recomendación: utilizar la GETR para el acceso arterial, lo cual aumenta las tasas de éxito desde el primer intento, reduce el tiempo de procedimiento y el riesgo de hematoma, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1Aunque se usa con menos frecuencia, también se puede acceder a la arteria femoral para tomar muestras de sangre arterial o monitorear hemodinámicamente a un paciente, y se ha demostrado que el uso de guía por ultrasonido mejora las tasas de éxito desde el primer intento.1 Es importante tener en cuenta que la mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas o de diagnóstico vascular.1Recomendación: utilizar la GETR para el acceso femoral, lo cual aumenta las tasas de éxito y reduce el riesgo de complicaciones vasculares en el primer intento.1La GETR es particularmente útil para la canulación de la arteria radial en pacientes con anatomía alterada, obesidad, baja perfusión e intentos fallidos utilizando un enfoque guiado por puntos de referencia.1 Con respecto al nivel de experiencia requerido, un estudio observacional prospectivo demostró que los médicos con poca experiencia previa en ultrasonido pudieron mejorar sus tasas de éxito en el primer intento y el tiempo de procedimiento.1Recomendación: usar la GETR para el acceso radial, lo cual aumenta las tasas de éxito, reduce el tiempo para la canulación exitosa y el riesgo de complicaciones, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1La tabla 1 resume las indicaciones sobre la técnica de inserción de un acceso vascular con GETR.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1686157093/Tabla_1_Resumen_de_recomendaciones_sobre_la_tecnica_1_23a1b8b368.webp" /></figure><h3>Parte VI: después del procedimiento</h3>La detección del sliding o deslizamiento pulmonar con ultrasonido bidimensional descarta la presencia de neumotórax, y la desaparición del deslizamiento en un área que, según lo visto previamente, es un fuerte predictor de neumotórax posterior al procedimiento.1 Un estudio demostró que la combinación de artefactos horizontales y la ausencia de deslizamiento pulmonar tenía una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96.5% para la detección de neumotórax.1Una ventaja importante de la ecografía de cabecera es la capacidad de <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-como-se-interpreta-radiografia-de-torax" target="_self">descartar el neumotórax inmediatamente después del procedimiento</a>, mientras se está al lado del paciente.1 El tiempo medio para confirmar la colocación de CVC con ecografía de cabecera fue de 6 minutos frente a 64 minutos y 143 minutos para completar e interpretar una radiografía de tórax.1Recomendaciones<ul><li>Descartar la presencia de neumotórax mediante detección de deslizamiento pulmonar bilateral con un transductor lineal de alta frecuencia antes y después de la inserción de CVC en la vena yugular interna y la subclavia.1</li><li>Emplear también la ecografía para visualizar el signo de remolino auricular derecho y detectar la colocación incorrecta de la punta del catéter durante la inserción del CVC.1</li></ul><h3>Parte VII: entrenamiento</h3>Se ha reconocido que la experiencia acumulada no es indicadora del dominio de una habilidad clínica.1 El instituto NICE ha recomendado que los profesionales que realizan la inserción de CVC guiada por ecografía deben recibir la capacitación adecuada para lograr las competencias antes de realizar el procedimiento sin supervisión.1 Está demostrado que los programas de capacitación bien estructurados reducen la aparición de complicaciones infecciosas y mecánicas.1El uso de listas de chequeo y la práctica con modelos de simulación (PMS), como parte de un programa de capacitación estructurado, pueden mejorar la seguridad del paciente en relación con la inserción de CVC.1 La PMS se ha utilizado en la educación médica para fomentar el desarrollo de habilidades en un entorno controlado1 y varios estudios han demostrado que estas habilidades se transfieren efectivamente a la práctica clínica.1Recomendación: los profesionales novatos deben completar un programa de capacitación sistemático que incluya una combinación de práctica basada en simulación, inserción supervisada en pacientes y evaluación por parte de un experto antes de intentar la inserción de CVC guiada por ultrasonido sin supervisión.1El entrenamiento ideal debe deconstruir el procedimiento de inserción del CVC en pasos individuales fácilmente comprensibles, y <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-doce-consejos-para-la-docencia-clinica-por-telemedicina" target="_self">se puede o debe apoyar con la demostración de la técnica utilizando videoclips</a>.1Recomendación: el entrenamiento en la inserción de CVC guiada por ultrasonido debe incluir:1<ul><li>Anatomía básica</li><li>Física básica del ultrasonido</li><li>Configuración de la máquina de ultrasonido</li><li>Fundamentos de obtención e interpretación de imágenes</li><li>Detección y manejo de las complicaciones del procedimiento</li><li>Estrategias de prevención de infecciones</li><li>Herramientas para alcanzar las competencias</li></ul>La colocación de un CVC conlleva el riesgo de complicaciones graves, como lesión o disección arterial, neumotórax o daño de otras estructuras locales, arritmias, mala posición del catéter, infección y trombosis.1Recomendación: el personal en entrenamiento debe demostrar una competencia mínima antes de colocar CVC guiados por ecografía de forma no supervisada.1 Un número mínimo de procedimientos puede ser útil, pero lo más importante es la evaluación supervisada de esta competencia.1Los cursos basados en simulación han mostrado una mejora en las habilidades, pero la falta de práctica conduce al deterioro de la destreza técnica.1 Por lo tanto, una sola sesión de capacitación inmersiva es insuficiente para lograr y mantener el dominio de las habilidades, y un factor importante para adquirir experiencia técnica es la práctica sostenida y deliberada con retroalimentación.1Recomendación: la valoración de competencias debe incluir una evaluación formal del conocimiento y las habilidades técnicas utilizando herramientas estandarizadas.1<figure class="poll" data-id="632">{ Poll ID: 632}</figure>Perlas clínicas<ol><li>Se recomienda descartar la presencia de neumotórax mediante la detección de deslizamiento pulmonar bilateral con un transductor lineal de alta frecuencia antes y después de la inserción de CVC en la VYI y la subclavia.1</li><li>Emplear la ecografía para el acceso arterial también aumenta las tasas de éxito desde el primer intento, reduce el tiempo de procedimiento y el riesgo de hematoma, en comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.1</li><li>Antes de intentar la inserción de CVC guiada por ultrasonido sin supervisión, los profesionales novatos deben completar un programa de capacitación que incluya una combinación de práctica basada en simulación, inserción supervisada en pacientes y evaluación por parte de un experto.1</li><li>El personal en entrenamiento debe demostrar una competencia mínima antes de colocar CVC guiados por ecografía de forma no supervisada.1 Un número mínimo de procedimientos puede ser útil, pero lo más importante es la evaluación supervisada de esta competencia.1</li><li>La valoración de competencias debe incluir una evaluación formal del conocimiento y las habilidades técnicas utilizando herramientas estandarizadas.1</li></ol>

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Guía para la inserción de accesos vasculares guiados por ecografía, parte II

¿Cómo garantizar un adecuado entrenamiento en la inserción de catéteres guiada por ecografía? Encuentre la respuesta en esta segunda parte de la guía.