En 2014, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés) actualizó las guías para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB). Estas guías clasificaron las infecciones en purulentas y no purulentas, según la gravedad y el grado de necrosis tisular. Siempre se debe mencionar el carácter necrotizante o no necrotizante de las IPTB, su extensión anatómica, características y el estado clínico del paciente. En la primera parte de la guía se revisan la clasificación, microbiología y tratamiento empírico de estas infecciones.

Las IPTB abarcan una variedad de condiciones patológicas que involucran la piel y el tejido subcutáneo, fascia o músculo subyacentes, y van desde superficiales simples hasta necrotizantes graves.1 Juntas representan un motivo de consulta común en los servicios de emergencias de todo el mundo.1-3La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES, por sus siglas en inglés), la Alianza Global para Infecciones en Cirugía, la Sociedad Europea de Infecciones Quirúrgicas (SIS-E, por sus siglas en inglés), la Sociedad Mundial de Infecciones Quirúrgicas y la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma completaron un documento para promover los estándares globales de atención de las IPTB.1Esta primera parte revisa aspectos generales de las IPTB, como su clasificación, microbiología y<a href="https://www.docred.com/noticias/ne-antibioterapia-absceso-anorrectal" target="_self"> tratamiento antibiótico empírico</a>.1<h3>¿Cómo se clasifican?</h3>De acuerdo con las capas de tejido involucradas, las IPTB pueden clasificarse en:1<ul><li>Infecciones superficiales (erisipela, impétigo, foliculitis, furúnculos y ántrax, localizadas en las capas epidérmica y dérmica, mientras que la celulitis se localiza en la dermis y el tejido subcutáneo).</li><li>Infecciones profundas, que se extienden por debajo del tejido subcutáneo y se presentan como abscesos complejos, fascitis o mionecrosis.</li></ul>Las IPTB también pueden clasificarse como no necrosantes o necrosantes.1 En 2014, la IDSA actualizó las guías para el diagnóstico y manejo de las IPTB.1 Estas guías dividieron las infecciones en purulentas y no purulentas, según la gravedad (leve, moderada y grave) y el grado de necrosis tisular (necrosante y no necrosante).1En 2015, la WSES publicó sus pautas y propuso una nueva definición y clasificación:1 <ul><li>Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ).</li><li>IPTB no necrosantes.</li><li>IPTB necrosantes.</li></ul>Las ISQ son infecciones posoperatorias y se clasifican en dos subgrupos:1<ul><li>ISQ incisionales, que se dividen en superficiales (piel y tejido subcutáneo) y profundas (músculo profundo de partes blandas y fascia).</li><li>ISQ de órganos y órganos/espacio que, en realidad, no son infecciones de piel y tejidos blandos.1</li></ul>Las IPTB no necrosantes, incluidas la erisipela, el impétigo, la foliculitis, el absceso, pueden tratarse con antibióticos o solo con drenaje.1 Las IPTB necrosantes, en cambio, requieren intervención quirúrgica, incluido el drenaje y el desbridamiento del tejido necrótico además de la terapia con antibióticos.1Se recomienda siempre mencionar el carácter necrotizante o no necrotizante de la infección, la extensión anatómica, las características de la infección y el estado clínico para clasificar a los pacientes.1<h3>¿Cómo tratar estas infecciones?</h3><h4>Primer paso: microbiología</h4>La mayoría de las IPTB que afectan a la piel sana son causadas por cocos grampositivos, específicamente Staphylococcus aureus y estreptococos.1-3También pueden resultar de una diseminación hematógena de patógenos.3 Las cepas de S. aureus y los estreptococos del grupo A pueden producir una variedad de toxinas que potencian su virulencia, afectan los tejidos blandos y permiten la invasión de la dermis.1 Las infecciones polimicrobianas ocurren cuando aerobios gramnegativos y anaerobios invaden los tejidos blandos.1MRSA adquirido en la comunidadSe ha observado una variación considerable en la resistencia de S. aureus a la meticilina en pacientes con IPTB entre regiones, con una tasa del 29.4% para Latinoamérica.1 Desde la década de los sesenta del siglo pasado, se ha observado S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) entre pacientes hospitalizados, que se ha propagado en la comunidad desde la década de los noventa.2Ha habido un aumento en las infecciones por este MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA, por sus siglas en inglés).1 Desde el año 2000, el incremento de CA-MRSA se ha asociado con un aumento global en la incidencia de IPTB por S. aureus.2 La mayoría de las IPTB en los EE. UU son causadas por el clon epidémico USA300, que también predomina en Canadá, Colombia, Ecuador y Venezuela.2Para una gran proporción de las IPTB por S. aureus puede prescribirse terapia oral debido a su naturaleza superficial; sin embargo, estas se convierten fácilmente en una infección más invasiva, en la que se necesita terapia intravenosa.1, 2<h4>Segundo paso: ¿qué antibiótico emplear?</h4><ul><li>La clindamicina se ha utilizado para tratar CA-MRSA, aunque la resistencia ahora es muy común.1</li><li>Al igual que la penicilina, tiene actividad contra los estreptococos de los grupos A y B y S. aureus.1</li><li>Prácticamente no tiene actividad contra gramnegativos.1 Además, es bacteriostática y su uso presenta un alto riesgo de <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-porque-algunos-antibioticos-no-funcionan-clostridioides-difficile" target="_self">desarrollar infección por Clostridioides difficile</a>.1</li><li>Durante muchos años, los glicopéptidos han sido los agentes microbiológicos de elección en las infecciones complicadas por grampositivos.1</li><li>El uso frecuente de vancomicina para el tratamiento de infecciones causadas por MRSA supuestamente ha llevado a la selección de bacterias con susceptibilidad reducida.1</li><li>El linezolid se ha considerado un agente de elección en IPTB complicadas.1</li><li>Tiene la ventaja de ser un fármaco lipofílico con posibilidad de cambio temprano de vía intravenosa (IV) a vía oral (VO) con una biodisponibilidad muy alta; además, inhibe la síntesis proteica (por ejemplo, la producción de toxinas).1</li></ul>Además de tener en cuenta estas recomendaciones, los médicos deben prescribir antibióticos apropiados para la microbiología y los antibiogramas locales.1, 3 Las moléculas recomendadas para el tratamiento empírico de la mayoría de las IPTB, en especial para aquellas causadas por MRSA, se incluyen en la tabla 1.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1688671711/Tabla_1_Opciones_de_antibioticos_para_tratar_empiricamente_las_IPTB_fd68926ae9.webp" /></figure><h4>Tercer paso: control de la fuente</h4>El control adecuado de la fuente o foco es de suma importancia en el tratamiento de las IPTB.1 Incluye:<ul><li>Drenaje de fluidos infectados</li><li>Desbridamiento de tejidos blandos infectados</li><li>Extracción de dispositivos o cuerpos extraños</li></ul>También debe incluir medidas definitivas para corregir cualquier alteración anatómica que resulte en una contaminación microbiana continua y restaurar la función.1 En ocasiones, los injertos de piel y la rehabilitación son necesarios para mitigar la desfiguración, la movilidad articular limitada y el dolor crónico.1 No hay suficiente evidencia acerca de los resultados clínicos cuando los desbridamientos quirúrgicos se realizan de forma preventiva versus a demanda.1<h3>Celulitis</h3>Es una infección bacteriana aguda principalmente de los linfáticos dérmicos y del tejido subcutáneo que afecta con mayor frecuencia a las extremidades inferiores, aunque puede afectar otras áreas.1 Provoca signos inflamatorios locales como calor, eritema, dolor, linfangitis y, con frecuencia, un efecto de malestar sistémico con fiebre y aumento del recuento de glóbulos blancos.1<ul><li>El tratamiento ambulatorio debe recomendarse para pacientes con buena adherencia, que no tienen signos sistémicos o inestabilidad hemodinámica.1 Los pacientes con celulitis previa, especialmente en las piernas, pueden presentar recidivas.1</li><li>Cuando se asocia con abscesos, suele ser causada por S. aureus.1 Por el contrario, la celulitis típica (no purulenta) la originan con mayor frecuencia especies de estreptococos.1</li><li>No se recomienda el cultivo para identificar las bacterias causantes en pacientes con celulitis.1 Sin embargo, en personas inmunosuprimidas o con neutropenia, o en formas graves asociadas con signos sistémicos de inflamación o que no responden a la terapia de primera línea, el cultivo es útil para definir un tratamiento dirigido.1</li></ul>En las siguientes situaciones, puede poner en peligro la vida, por lo que requiere un diagnóstico e intervención inmediata:1<ul><li>Celulitis orbitaria: suele diseminarse desde los senos paranasales y el paciente presenta proptosis, quemosis, oftalmoplejía y disminución de la visión debido a la presión sobre el nervio óptico.1 Si no se controla, puede tener una extensión intracraneal que provoca trombosis del seno cavernoso y meningitis.1</li><li>Angina de Ludwig: es la celulitis de la región submandibular que conduce a una induración muscular en esta área, con edema del piso de la boca.1 Los casos no tratados pueden ocasionar edema laríngeo y estridor.1</li></ul> <figure class="poll" data-id="682">{ Poll ID: 682}</figure> <h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>Se recomienda siempre mencionar el carácter necrotizante o no necrotizante de la infección, su extensión anatómica, características (purulenta o no purulenta) y estado clínico del paciente.1</li><li>La mayoría de IPTB que afectan a la piel sana son causadas por cocos grampositivos, específicamente Staphylococcus aureus y estreptococos.1-3</li><li>Los médicos deben prescribir antibióticos apropiados para la microbiología y los antibiogramas locales.1, 3</li><li>En personas inmunosuprimidas o con neutropenia, o en IPTB graves asociadas con signos sistémicos o que no responden a la terapia de primera línea, el cultivo es útil para definir un tratamiento dirigido.1</li><li>Se recomienda realizar exploraciones quirúrgicas al menos cada 12 a 24 horas después de la cirugía inicial. Si se evidencian signos clínicos locales o sistémicos de empeoramiento de la infección, así como de los parámetros de laboratorio, la exploración quirúrgica debe realizarse antes.1 <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-infecciones-piel-tejidos-blandos-parteii" target="_self">Ingrese aquí a la segunda parte </a>de la guía.</li></ul>

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Guía de manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos, parte I

Se recomienda considerar la microbiología local en las infecciones de piel antes de iniciar cualquier tratamiento empírico. Profundice acá.