Según la OMS, la ECV es la principal causa de muerte a nivel mundial con 17.9 millones de defunciones cada año.¹ Por su parte, las complicaciones cardiovasculares perioperatorias son causa significativa de morbimortalidad en procedimientos quirúrgicos no cardíacos.²

La SEC actualizó en 2022 su guía de práctica clínica sobre evaluación y abordaje cardiovascular de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Esta primera parte aborda las recomendaciones sobre la evaluación de riesgos, las herramientas de evaluación preoperatoria y las estrategias generales de reducción de riesgos.³

1. Evaluación de riesgos³

Existen dos factores principales que determinan la morbilidad y mortalidad cardiovascular: relacionados con el paciente y con el tipo de cirugía o procedimiento. Este último está determinado por la urgencia de la intervención, el tipo de anestesia y los medicamentos empleados (tabla 1).

Pacientes programados a CNC

• Diligenciar en detalle la historia clínica y exploración física.
• Optimizar el tratamiento de las ECV y los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV).
• Considerar intervenciones endovasculares o asistidas por video para personas con alto riesgo cardiovascular programadas a cirugía vascular o pulmonar.

Personas <65 años sin signos, síntomas o antecedentes de ECV

• En caso de historial familiar de miocardiopatía genética, realizar electrocardiograma (ECG) y ETT antes de la cirugía, independientemente de edad y síntomas.
• En sujetos de 45 a 65 años, considerar ECG y biomarcadores antes de las intervenciones de alto riesgo.

Evaluación preoperatoria en casos de soplo recién diagnosticado, dolor torácico, disnea o edema periférico

• Indicar ETT en personas con soplo y síntomas o signos de ECV.
• Considerar ETT en casos de soplo, pero sin otros síntomas o signos antes de la CNC de riesgo intermedio y alto.
• En pacientes con dolor torácico o cuadro clínico sugestivo de ECV no diagnosticado, realizar una evaluación adicional antes del procedimiento.
• Ordenar ECG o ETT y prueba de péptido natriurético tipo B (BNP) o de la porción N-terminal (NT-proBNP) en casos de disnea y/o edema periférico, cuando no se identifique una causa no cardíaca.

Información del paciente

• Brindar instrucciones individualizadas para cambios preoperatorios o posoperatorios relacionados con los medicamentos, en formatos verbales y escritos con instrucciones claras.

2. Herramientas de evaluación preoperatoria³

Fragilidad y capacidad funcional

Considerar la detección de fragilidad con herramientas validadas —por ejemplo, índice de fragilidad— en pacientes >70 años programados para intervenciones de riesgo intermedio o alto.

ETT

• Indicada en casos de:
  • Personas con mala capacidad funcional
  • NT-proBNP/BNP elevados
  • Detección de soplos antes de procedimientos de alto riesgo
  • Como estrategia para reducir riesgo
• Considerar cuando:
  • Exista sospecha de ECV nueva o signos o síntomas inexplicables.
  • Individuos con capacidad funcional deficiente, ECG normal, NT-proBNP/BNP alto o más de un factor de riesgo clínico antes de cirugías de riesgo intermedio.

Imágenes de estrés

• Para pacientes asintomáticos con capacidad funcional deficiente antes de CNC de riesgo alto.

Angiografía coronaria

• Permite descartar ECV en pacientes con sospecha de síndrome coronario crónico (SCC) o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con biomarcadores negativos.

3. Estrategias generales de reducción de riesgos

FRCV e intervenciones en el estilo de vida

• Aconsejar el abandono del hábito de tabaquismo >4 semanas antes de la cirugía.
• Controlar FRCV —presión arterial (PA), dislipidemias y diabetes mellitus (DM)—.

Terapia farmacológica

• Recomendar la interrupción transitoria de los diuréticos el día de la intervención y de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) al menos 3 días antes del procedimiento.

Antiplaquetarios

• Suspender la aspirina mínimo 7 días antes de cirugías de alto riesgo.
• Tener en cuenta la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) en individuos con alto riesgo y la intervención coronaria percutánea (ICP) reciente.

Anticoagulantes

• Suspender de inmediato los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) en casos de intervenciones urgentes.
• En procedimientos con riesgo menor de hemorragia y facilidad de controlar el sangrado, no suspender la terapia anticoagulante oral.
• En individuos que emplean ACOD, realizar cirugías con riesgo de hemorragia menor, 12 a 24 horas después de la última administración de medicamento.
• La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es una alternativa a la heparina no fraccionada (HNF) en pacientes con válvula cardíaca mecánica y alto riesgo quirúrgico.
• Considerar idarucizumab en personas que toman dabigatrán y que necesitan intervención urgente.
• Para revertir los efectos de los ACOD y cuando no se disponga de agentes de reversión específicos, emplear el concentrado de complejo de protrombina (CCP).
• Aconsejar posponer la anticoagulación terapéutica 48 a 72 horas después de la cirugía con tromboprofilaxis posoperatoria hasta considerar seguro reanudar la anticoagulación oral.
• No emplear terapia de puente con anticoagulación oral en casos de riesgo trombótico bajo o moderado.

Tromboprofilaxis

• Seleccionar el tipo de tromboprofilaxis según el tipo de intervención, la duración de la inmovilización y los FR.
• En personas con bajo riesgo de sangrado, aconsejar tromboprofilaxis perioperatoria durante 14 o 35 días para artroplastia total de rodilla o de cadera, respectivamente.

Abordaje de hemorragia

• Cuantificar hemoglobina antes de las intervenciones de riesgo intermedio a alto.
• Diagnosticar y tratar la anemia para reducir necesidad de transfusión durante la cirugía.
• Emplear recuperación de células lavadas en pérdidas >500 mL.
• Utilizar en lo posible sistemas de muestreo de sangre arterial de circuito cerrado para prevenir hemorragias.
• Antes de emplear transfusión de sangre alogénica, asegurarse de obtener consentimiento sobre los riesgos asociados a este proceso.

Perlas clínicas

1. Determinar el riesgo de la intervención quirúrgica según los factores del paciente y de la cirugía.
2. En caso de historia familiar de miocardiopatía genética, realizar ECG y ETT antes de la cirugía.
3. Indicar angiografía coronaria para descartar ECV en pacientes con SCC o SCASEST con biomarcadores negativos.
4. Aconsejar el abandono del hábito de tabaquismo >4 semanas antes de la cirugía.
5. Recomendar la interrupción transitoria de los diuréticos el día de la intervención y de los inhibidores SGLT-2 al menos 3 días antes del procedimiento.
6. Suspender la aspirina mínimo 7 días antes de cirugías de alto riesgo.
7. Emplear recuperación de células lavadas en hemorragias >500 mL.
8. Aconsejar posponer la anticoagulación terapéutica 48 a 72 horas después de la cirugía con tromboprofilaxis posoperatoria hasta considerar seguro reanudar la anticoagulación oral.
9. La HBPM es una alternativa a la HNF en pacientes con válvula cardíaca mecánica.
10. Suspender de inmediato los ACOD en casos de intervenciones urgentes.