El cáncer de próstata (CaP) subclínico es común en hombres mayores de 50 años, por lo que el tamizaje poblacional de pacientes entre 55 y 69 años ha sido ampliamente evaluado y, para el diagnóstico, antes de la biopsia de próstata, se recomienda realizar resonancia magnética nuclear (RMN). Es importante que médicos especialistas en urología y oncología sigan abogando por el empleo de recomendaciones y materiales educativos para los pacientes diagnosticados con CaP y médicos de atención primaria. A continuación, se presentan las recomendaciones más relevantes.

El CaP es la <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-alarma-incidencia-cancer-aumenta-adultos" target="_self">neoplasia maligna de órgano sólido más comúnmente diagnosticada</a> en hombres.1-3 Sin embargo, la práctica no necesariamente refleja las recomendaciones de los grupos de trabajo internacionales y es probable que esto esté impulsado por perspectivas muy regionales.3 Esta guía se desarrolló en 2020 de acuerdo con los procedimientos estándar de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés)1.<h3>Detección temprana</h3>El CaP subclínico es común en hombres &gt; 50 años.1 Se ha evaluado el tamizaje poblacional de pacientes entre 55 y 69 años, mediante la prueba del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).1 Los hombres con PSA &gt;1 ng/mL a los 40 años o &gt;2 ng/mL a los 60 tienen mayor riesgo de metástasis o muerte por CaP.1 Sin embargo, es necesario tamizar a 570 hombres y tratar a 18 para prevenir una muerte, sin efectos sobre la supervivencia.1¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>El PSA poblacional reduce la mortalidad por CaP, a expensas del sobrediagnóstico y el sobretratamiento, por lo que no se recomienda.1</li><li>El tamizaje (PSA inicial con un seguimiento adaptado al riesgo) se puede/debe ofrecer a hombres &gt; 50 años, &gt; 45 años con antecedente familiar de CaP, afroamericanos &gt; 45 años y portadores de BRCA1/2 &gt; 40 años.1</li><li>El PSA no debe realizarse en hombres asintomáticos con una esperanza de vida &lt;10 años.1</li></ul><h3>Diagnóstico y patología</h3>El riesgo de CaP está relacionado con la edad, el origen étnico, los <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-PSA-para-diagnostico-temprano-cancer-de-prostata" target="_self">antecedentes familiares, el PSA, la proporción PSA libre/total</a> y los hallazgos en el tacto rectal,1 por lo que se recomienda a los médicos utilizar calculadoras de riesgo que incorporen estos factores.1 Las biopsias transperineales, en comparación con las transrectales sistemáticas, dan como resultado una mayor tasa de detección de CaP clínicamente significativo (algoritmo 1) y menos eventos adversos.1¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>Realizar resonancia magnética multiparamétrica (RMNmp) antes de la biopsia.1</li><li>Usar una calculadora de riesgo de CaP y/o RMNmp para confirmar la indicación de biopsia en hombres con PSA elevado.1</li><li>Hacer biopsias transperineales, en lugar de transrectales guiadas por ultrasonido.1</li><li>Cada biopsia debe evaluarse con las recomendaciones del Consenso de la Sociedad Internacional de Patología Urológica.1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683158603/Algoritmo_1_Estudio_diagnostico_y_estadificacion_del_cancer_de_prostata_7b3146c2b5.webp" /></figure><h3>Estadificación y riesgo</h3>Los pacientes no candidatos para el tratamiento con intención curativa, en virtud de su mal estado general, normalmente no requieren estudios de estadificación.1 La RMN contribuye con esta estadificación y puede informar la técnica quirúrgica, con respecto a la preservación de los nervios y la escisión de las posibles áreas de extensión extraprostática.1 Los hombres con enfermedad de bajo riesgo (T1/2, puntaje de Gleason [GS] ≤ 6, PSA ≤ 10) no requieren más estudios.1¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>La enfermedad localizada debe clasificarse como de riesgo bajo, intermedio o alto, como guía para el pronóstico y el tratamiento.1</li><li>Los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio deben clasificarse en busca de metástasis mediante RMN o tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis y gammagrafía ósea,1 y aquellos con enfermedad de alto riesgo, con TC de tórax, abdomen y pelvis y gammagrafía ósea.1</li></ul><h3>Manejo de la enfermedad local/locorregional</h3>No hay consenso sobre el manejo ideal de la enfermedad localizada.1 Sin embargo, los pacientes deben ser informados de los beneficios/riesgos de las diferentes opciones (tabla 1).1 Dada la variedad de alternativas y efectos secundarios, se debe facilitar la consulta con un urólogo y un oncólogo radioterapeuta, así como advertir a los hombres que el tratamiento del CaP puede causar disfunción sexual, infertilidad y problemas intestinales y urinarios.1El manejo expectante con terapia hormonal para la progresión sintomática es una opción para hombres no aptos o que no desean recibir un tratamiento con intención curativa.1 La vigilancia activa, por otro lado, se refiere a la estrategia de seguimiento estrecho, normalmente mediante PSA, biopsias repetidas y RMN, manteniendo el tratamiento curativo para aquellos con evidencia de progresión de la enfermedad.1 Las opciones curativas incluyen prostatectomía radical (RP), radioterapia (RT) y braquiterapia a dosis baja.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683158656/Tabla_1_Estrategias_terapeuticas_segun_estadio_de_la_enfermedad_4848222f14.webp" /></figure>¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>El manejo expectante con terapia de deprivación androgénica (TDA) es una opción para los hombres que no son aptos para un tratamiento radical (o que no lo desean).1</li><li>Se recomienda la vigilancia activa para los hombres con enfermedad de bajo riesgo.1</li><li>La PR o la RT (haz externo o braquiterapia) son alternativas para hombres con enfermedad de bajo riesgo que no son candidatos para vigilancia activa (algoritmo 2).1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683158673/Algoritmo_2_Tratamiento_del_cancer_de_prostata_localizado_52618f30fc.webp" /></figure><ul><li>Se recomienda PR o RT (haz externo o braquiterapia) para hombres con enfermedad de riesgo intermedio.1</li><li>La TDA primaria sola no se recomienda como tratamiento inicial estándar para la enfermedad no metastásica.1</li><li>Se recomienda RT de haz externo más TDA para hombres con CaP de alto riesgo o localmente avanzado (algoritmo 3).1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683158689/Algoritmo_3_Tratamiento_de_cancer_de_prostata_localizado_y_localmente_avanzado_de_alto_riesgo_fe50d510b1.webp" /></figure><ul><li>La PR más linfadenectomía pélvica es una opción para hombres seleccionados, con enfermedad de alto riesgo.1</li><li>Los hombres que reciben RT para enfermedad de riesgo intermedio deben tener TDA durante 4 a 6 meses.1</li><li>Aquellos que reciben RT por enfermedad de alto riesgo deben tener TDA de larga duración (18 a 36 meses).1</li><li>Se puede ofrecer docetaxel como quimioterapia (QT) neoadyuvante antes de la RT para jóvenes, en buen estado físico, con CaP localizado de muy alto riesgo.1</li></ul><h4>Radioterapia de rescate</h4><ul><li>Después de la PR, se debe controlar el nivel de PSA en suero y se recomienda la RT de rescate en caso de falla.1</li><li>La RT posoperatoria adyuvante después de la PR no se recomienda de forma rutinaria.1</li><li>La RT de rescate debe comenzar tempranamente (p. ej., PSA &lt; 0,5 ng/mL) y se puede ofrecer TDA concomitante durante 6 meses (o bicalutamida 150 mg diarios durante 2 años).1</li><li>A los hombres que se someten a RT de rescate en el lecho de la próstata se les puede ofrecer RT de ganglios pélvicos.1</li></ul><h4>Recaída bioquímica</h4><ul><li>Los hombres con recaída bioquímica después de RT, que pueden ser candidatos para tratamiento de rescate local o dirigido a la metástasis, deben someterse a estudios de imagen con tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés).1</li><li>La TDA temprana sola no se recomienda para hombres con recaída bioquímica, a menos que tengan duplicación muy rápida del PSA, enfermedad local sintomática o metástasis comprobada.1</li><li>A los hombres que comienzan TDA por recaída bioquímica, en ausencia de enfermedad metastásica, se les debe ofrecer un tratamiento intermitente en lugar de continuo.1</li></ul><h3>CaP no metastásico</h3>En el algoritmo 4 se presentan las principales recomendaciones para el CaP sin tratamiento hormonal metastásico (CaPnM).1 La adición de abiraterona, apalutamida, enzalutamida o docetaxel a la TDA mejora la sobrevida.1 La mayoría de ensayos clínicos relevantes incluyen, en gran medida, a hombres con enfermedad metastásica de novo, y se debe tener cuidado al extrapolar los resultados a aquellos que recayeron después de un tratamiento local previo.1¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>TDA como tratamiento de primera línea para el CaPnM, en combinación con abiraterona/prednisona.1</li><li>RT al tumor primario combinada con el tratamiento sistémico para pacientes con CaPnM.1</li><li>TDA sola como tratamiento sistémico de primera línea de CaPnM en hombres no aptos para abiraterona, apalutamida, enzalutamida y docetaxel.1</li><li>Para hombres que comienzan con TDA, se recomienda el manejo para prevenir la pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer (CTIBL, por sus siglas en inglés).1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1683158751/Algoritmo_4_Tratamiento_de_cancer_de_prostata_metastasico_fb45cedd60.webp" /></figure><h3>CaP resistente a la castración (CPRC) no metastásico</h3>El CPRC se define como la <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-que-hay-detras-quimiorresistencia-tumores" target="_self">progresión de la enfermedad durante la TDA, con testosterona sérica en niveles de castración</a>.1 La ausencia de metástasis (M0) en las imágenes tradicionales (gammagrafía ósea y TC) se ha utilizado para identificar el CPRC M0.1 Este contexto clínico existe debido al uso de TDA temprana, a largo plazo, para hombres con CaP no metastásico.1¿Cuál es la recomendación?<ul><li>Considerar apalutamida, darolutamida o enzalutamida como opciones para hombres con CPRC M0 (en gammagrafía ósea y TC) y alto riesgo de progresión de la enfermedad.1</li></ul><h3>CPRC metastásico (CPRCm)</h3>Para los hombres con CPRCm, tanto la bicalutamida como los corticosteroides en dosis bajas, muestran un beneficio en términos de PSA y respuesta sintomática, pero ningún ensayo clínico ha demostrado un beneficio en cuanto a sobrevida.1 La combinación óptima de estos agentes se desconoce, y existe fuerte evidencia de <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-nueva-terapia-combinada-reducir-progresion-cancer-prostata" target="_self">resistencia cruzada entre abiraterona y enzalutamida</a>.1,2 En la práctica, estas decisiones se deben tomar en función de la extensión y progresión de la enfermedad, las comorbilidades, los tratamientos previos, las preferencias del paciente y la disponibilidad de los fármacos.1, 2¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>Abiraterona o enzalutamida para hombres asintomáticos/ligeramente sintomáticos con CPRCm sin tratamiento previo con QT.1 También se aconseja docetaxel.1</li><li>En pacientes con CPRCm en el contexto posterior a docetaxel, las opciones recomendadas son abiraterona, enzalutamida y cabazitaxel.1</li><li>En pacientes con metástasis óseas por CPCR en riesgo de eventos esqueléticos clínicamente significativos, se aconseja bisfosfonato o denosumab.1</li><li>El radio-223 o Ra(223) se aconseja para hombres con CPRCm sintomático con predominio óseo, sin metástasis viscerales,1 pero no se recomienda en combinación con abiraterona y prednisolona.1</li><li>No se aconseja el uso de un segundo IRA (abiraterona después de enzalutamida o viceversa).1</li></ul><h3>Implicaciones a largo plazo</h3>La TDA puede causar sofocos, letargo, cambios de humor, osteoporosis, resistencia a la insulina y pérdida de masa muscular.1 Debido a que la supervivencia en el CPRCm ha mejorado sustancialmente, los hombres viven más tiempo con TDA.1 Junto con los efectos adversos sobre la salud ósea de abiraterona, enzalutamida, esteroides y Ra(223), la salud ósea en hombres con CaP es un tema cada vez más importante.1<figure class="poll" data-id="572">{ Poll ID: 572}</figure>¿Cuáles son las recomendaciones?<ul><li>Medidas de estilo de vida para mantener la salud ósea de los hombres que reciben TDA: ejercicio con pesas, dejar de fumar, dos o menos unidades de alcohol al día, adecuada ingesta de calcio y alcanzar y mantener los niveles de referencia de vitamina D.1</li><li>Los hombres con TDA a largo plazo deben:<ul><li>Recibir un bisfosfonato oral o</li><li>ser monitoreados con DEXA y luego tratados de acuerdo con las guías para CTIBL.</li></ul></li></ul><h3>Perlas clínicas</h3><ul><li>El tamizaje (PSA inicial con un seguimiento adaptado al riesgo) se puede/debe ofrecer a hombres &gt; 50 años, &gt; 45 años con antecedente familiar de CaP, afroamericanos &gt; 45 años y portadores de BRCA1/2 &gt; 40 años.1</li><li>Se debe realizar RMNmp antes de la biopsia (transperineales, en lugar de transrectal) guiada por ultrasonido.1</li><li>Los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio deben clasificarse en busca de metástasis mediante RMN o TC de abdomen y pelvis y gammagrafía ósea,1 y aquellos con enfermedad de alto riesgo, con TC de tórax, abdomen, pelvis y gammagrafía ósea.1</li><li>El manejo expectante con TDA es una opción para los hombres que no son aptos para un tratamiento radical (o que no lo desean).1</li><li>Para los hombres que comienzan con TDA, se aconseja el manejo para prevenir la CTIBL.1</li></ul>

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Guía de diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ESMO

El riesgo de cáncer de próstata está relacionado con factores como la edad, los antecedentes familiares y los hallazgos en el tacto rectal. Lea la guía acá.