Cada vez hay más evidencia que respalda el beneficio de controlar temprano el ritmo en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular (FA) de novo. De hecho, no solo está generando un cambio de paradigma, sino que representa un paso importante para minimizar la carga de la enfermedad, tanto para los pacientes como para los servicios de atención médica del mundo. Existe evidencia que recomienda la ablación con catéter como primera línea en control del ritmo en pacientes seleccionados. Esta segunda parte aborda las diferentes estrategias de control del ritmo en FA.

<p>Para condensar estas recomendaciones, se propuso una secuencia de tres pasos:<sup>1</sup></p><ul><li>Aborde los factores de riesgo.</li><li>Prevenga los eventos tromboembólicos (ETE).</li><li>Controle el ritmo.</li></ul><p>La segunda parte de la guía comprende los pasos 2 y 3. En cuanto a la oclusión de la orejuela auricular izquierda (OAI), la vía quirúrgica está particularmente indicada en pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca.<sup>1</sup></p><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En pacientes con riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular (ACV) (puntuación CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc ≥ 2) y contraindicación para la anticoagulación oral a largo plazo debido a una causa irreversible, es razonable considerar la oclusión percutánea de la OAI (opOAI).<sup>1</sup></li><li>En pacientes con riesgo moderado a alto de ACV, que reciben anticoagulación oral y además tienen riesgo alto de hemorragia grave, la opOAI puede ser una alternativa a la anticoagulación según i) la preferencia del paciente y ii) una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio del procedimiento (entendiendo que la anticoagulación oral tiene más evidencia a favor).<sup>1</sup></li><li>En pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca con una puntuación CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc ≥ 2 o riesgo de ACV equivalente, la exclusión quirúrgica de la OAI, además de la anticoagulación continua, está indicada para reducir el riesgo de ACV/ETE.<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h3><strong>Tercer paso: controle el ritmo</strong></h3><p>De cara al paciente con FA, decidir entre control del ritmo y de la frecuencia es importante, pero es fundamental reconocer que esta decisión:<sup>1, 3</sup></p><ul><li>tiene matices,</li><li>puede evolucionar con el tiempo, y</li><li>las dos estrategias (dependiendo de la definición empleada) <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-controlar-ritmo-frecuencia-tratamiento-fa-esc-2020" target="_self">no tienen que ser mutuamente excluyentes</a>.</li></ul><p>Cada vez hay más evidencia que respalda el <i>control temprano del ritmo</i> en la mayoría de los pacientes con FA <i>de novo</i>.<sup>1,3</sup> Esta situación no solo está generando un cambio de paradigma, sino que representa un paso importante para minimizar la carga de la FA, tanto para los pacientes como para los servicios de atención médica del mundo.<sup>3</sup></p><p>No obstante, la figura 1 incluye algunas consideraciones clínicas y del paciente que pueden ayudar a elegir entre control del ritmo y el control de la frecuencia.<sup>1</sup></p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705583887/Figura_1_Consideraciones_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_06_1ed1a1f8f4.webp" /></figure><h4><strong>Objetivos del control del ritmo</strong></h4><p>Las estrategias de control del ritmo pueden ser útiles para reducir la probabilidad de progresión de la FA, con algunos beneficios en escenarios clínicos puntuales:<sup>1</sup></p><ul><li>En pacientes con FA sintomática, puede mejorar los síntomas.</li><li>Si el diagnóstico es reciente (&lt; 1 año), ayuda a reducir el riesgo de hospitalizaciones, ACV y mortalidad.</li><li>En pacientes que además tienen insuficiencia cardíaca (IC), mejora los síntomas y algunos resultados, como la mortalidad y las hospitalizaciones por IC e isquemia.</li></ul><p>Finalmente, en pacientes con reducción de la función ventricular izquierda y FA persistente (o de carga alta), se debe recomendar una prueba terapéutica de control del ritmo para evaluar si la FA contribuye a la disfunción ventricular.<sup>1</sup> La figura 2 muestra las opciones de tratamiento cuando se elige disminuir la carga de FA a través del control del ritmo.<sup>1</sup></p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705583923/Figura_2_algoritmo_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_07_b7df424dc1.webp" /></figure><h4><strong>El paradigma de la cardioversión</strong></h4><p>La cardioversión es una especie de control agudo del ritmo para restaurar el ritmo sinusal.<sup>1</sup> Se puede lograr eléctrica (CE) o farmacológicamente (CP).<sup>1</sup> En pacientes con FA hemodinámicamente estable, CE y CP son métodos seguros y eficaces para el control del ritmo.<sup>1</sup> La CE es más eficaz que la CP sola, pero implica anestesia o sedación.<sup>1</sup></p><h4><strong>Prevención de ETE en el contexto de la cardioversión</strong></h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En pacientes con FA de 48 horas de duración, anticoagular durante 3 semanas de forma ininterrumpida o descartar trombos intracardíacos por imagenología antes de la cardioversión electiva.<sup>1</sup></li><li>En pacientes con FA sometidos a cardioversión, anticoagular antes de la cardioversión y continuarla durante mínimo 4 semanas después, de forma ininterrumpida.<sup>1</sup></li><li>En pacientes con FA en quienes se difiere la cardioversión debido a la detección de un trombo, anticoagular durante mínimo 3 a 6 semanas, después de lo cual se deben repetir las imágenes (antes de la cardioversión).<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h4><strong>¿Cardioversión eléctrica o farmacológica?</strong></h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>Ante inestabilidad hemodinámica atribuible a FA, realizar una CE inmediatamente para restaurar el ritmo sinusal.<sup>1, 3</sup></li><li>En pacientes hemodinámicamente estables, la CE se puede realizar como estrategia inicial de control del ritmo o después de una CP fallida.<sup>1</sup></li><li>En pacientes sometidos a CE, confirmar que el suministro de energía esté sincronizado con el complejo QRS para reducir el riesgo de inducir fibrilación ventricular.<sup>1</sup></li><li>Para los pacientes sometidos a CE electiva, el uso de energía bifásica de mínimo 200 J de entrada puede mejorar el éxito de la descarga.<sup>1</sup></li><li>En pacientes sometidos a CE electiva, con FA de mayor duración o descarga inicial fallida, algunas prácticas pueden aumentar el éxito de la cardioversión:<ul><li>Optimizar el vector de electrodos.</li><li>Emplear mayor energía.</li><li>Pretratar con fármacos antiarrítmicos (FAA).</li></ul></li><li>La CP es razonable como alternativa a la CE para aquellos pacientes hemodinámicamente estables o en situaciones en las que, aunque se prefiere la CE, no se puede realizar.<sup>1</sup></li><li>Para pacientes con FA, ibutilida es razonable para la CP en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 40%.<sup>1</sup></li><li>La amiodarona intravenosa (IV) es razonable para la CP, aunque el tiempo hasta la conversión suele ser más prolongado (tabla 1) en comparación con otros agentes (8 a 12 horas).<sup>1</sup></li><li>Para pacientes con FA recurrente, que ocurre fuera del entorno hospitalario, la “pastilla en el bolsillo” (PITP, por sus siglas en inglés) con una dosis oral única de flecainida o propafenona más un agente bloqueador del nódulo auriculoventricular (AV), es razonable para la CP si se ha probado previamente (en ambiente monitoreado).<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705583981/Tabla_1_farmacos_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_05_ea35981031.webp" /></figure><h4><strong>Inicio de agentes antiarrítmicos en el entorno hospitalario</strong></h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En vista del potencial arritmogénico asociado, garantizar la admisión en un centro que pueda, al menos, proporcionar monitorización electrocardiográfica continua y reanimación cardíaca, y calcular el aclaramiento de creatinina, en los siguientes casos:<sup>1</sup><ul><li>Para los pacientes que inician, incrementan la dosis o reinician el tratamiento con dofetilida (durante mínimo 3 días de estancia).</li><li>Para los pacientes que inician sotalol (riesgo de bradicardia).</li><li>En pacientes que inician la administración de flecainida y propafenona (mediante PITP) concomitante con fármacos bloqueadores del nódulo AV (primera dosis).<sup>1</sup></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h4><strong>Rol de la ablación con catéter</strong></h4><p>La ablación con catéter (AC) se ha convertido en una terapia establecida para la FA debido a múltiples ECA y evidencia de grandes registros, y continúa evolucionando a medida que se desarrollan nuevas tecnologías.<sup>1</sup> Documentos previos de sociedades científicas han proporcionado diferentes recomendaciones para la AC dependiendo de si la FA era persistente o paroxística.<sup>1</sup></p><p>Sin embargo, la evidencia más reciente señala que <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-ablacion-cateter-disminuye-riesgo-demencia-fa" target="_self">la ablación de la FA es más eficaz que los FAA</a> tanto para la fibrilación persistente como para la paroxística, y que la implementación temprana de estrategias de control del ritmo es un factor importante para mejorar las tasas de éxito de la ablación de la FA.<sup>1, 3</sup></p><p>Como ocurre con todas las estrategias para el control del ritmo de la FA, el foco debe ser el impacto en los objetivos de atención y la calidad de vida del paciente:<sup>1</sup></p><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En pacientes con FA sintomática en quienes los FAA han sido ineficaces, están contraindicados, no se toleran o no se prefieren y se desea un control continuo del ritmo, la AC es útil para mejorar los síntomas.<sup>1</sup></li><li>En pacientes seleccionados (más jóvenes y con poca comorbilidad) con FA paroxística sintomática en quienes se desea control del ritmo, la AC es útil como tratamiento de primera línea para mejorar los síntomas y reducir el chance de progresión a FA persistente.<sup>1</sup></li><li>En pacientes con <i>flutter</i> auricular sintomático o clínicamente significativo, la AC es también útil para mejorar los síntomas.<sup>1</sup></li><li>En cuanto a la técnica, aislar venas pulmonares como el abordaje de lesión primaria para todos los pacientes, a menos que se identifique otro desencadenante específico.<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h4><strong>¿Cómo abordar la FA recurrente después de la ablación?</strong></h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En pacientes con FA sintomática recurrente después de la AC, repetir la ablación o el tratamiento con FAA es útil para controlar el ritmo y mejorar los síntomas.<sup>1</sup></li><li>En algunos pacientes sometidos a AC, el tratamiento con FAA a corto plazo después de la ablación puede ser útil para reducir las recurrencias tempranas y la hospitalización.<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h4><strong>Ablación con catéter y anticoagulación</strong></h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt"><p><strong>Recomendaciones</strong></p><ul><li>En pacientes que toman warfarina y se someten a AC, la ablación debe realizarse previa anticoagulación terapéutica ininterrumpida con un INR de entre 2.0 y 3.0.<sup>1</sup></li><li>En pacientes tratados con ACOD que se someten a AC, la ablación debe realizarse previa anticoagulación oral ininterrumpida.<sup>1</sup></li><li>Se debe continuar la anticoagulación oral durante mínimo 3 meses después del procedimiento, con una duración más prolongada, que estará determinada por el riesgo subyacente (p. ej., puntuación CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc ≥ 2).<sup>1</sup></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h4><strong>Rol de la ablación quirúrgica</strong></h4><p>Entre los pacientes con FA o <i>flutter</i>, se ha demostrado que la ablación quirúrgica (AQ) concomitante en el momento de la cirugía cardíaca reduce el riesgo de arritmia recurrente.<sup>1</sup> Sin embargo, se asocia con mayor riesgo de disfunción renal y necesidad de marcapasos.<sup>1</sup></p><p>Entre los pacientes con FA persistente sintomática, se ha demostrado que un procedimiento híbrido que combine ablación epicárdica y endocárdica reduce la carga de arritmia auricular.<sup>1</sup> Finalmente, en aquellos pacientes sometidos a AQ, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-rivaroxaban-apixaban-fibrilacion-auricular" target="_self">se considera razonable anticoagular durante mínimo 3 meses</a> después del procedimiento para reducir el riesgo de ACV/ETE.<sup>1</sup></p><figure class="poll" data-id="966">{ Poll ID: 966}</figure><h4><span style="color:black"><strong>Perlas clínicas: cuatro claves de las nuevas guías para llevar a casa</strong></span></h4><ul><li><i>La ablación con catéter en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida ahora tiene indicación de clase 1</i>: ECA recientes han demostrado la superioridad de la AC sobre la terapia farmacológica para el control del ritmo en pacientes con IC y FEVI reducida.<sup>1</sup></li><li><i>Hay nuevas recomendaciones para la FA detectada por dispositivo:</i> en vista de investigaciones recientes, se brindan recomendaciones para pacientes con FA detectada por dispositivo (implantables y portátiles) que consideran la intrersección entre la duración del episodio y el riesgo subyacente de ETE (ver guía completa).<sup>1</sup></li><li><i>Los dispositivos para la oclusión de la orejuela auricular ahora tienen un nivel de recomendación más alto:</i> para su empleo en quienes la anticoagulación a largo plazo está contraindicada.<sup>1</sup></li><li><i>¡Cuidado con los pacientes con FA identificada durante una enfermedad médica o cirugía!:</i> las nuevas guías hacen hincapié en el riesgo de FA recurrente después de que la arritmia es detectada durante una enfermedad no cardíaca u otros precipitantes, como la cirugía.<sup>1</sup></li></ul>

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Docred

ACC/AHA 2023: actualización en el tratamiento de la fibrilación auricular, parte II

Los dispositivos para la oclusión de la orejuela auricular en FA ahora tienen un nivel de recomendación más alto. Ingrese acá a la segunda parte de esta guía.