La carga creciente de fibrilación auricular (FA) se asocia con el envejecimiento poblacional, el aumento de la prevalencia de obesidad, la detección de la arritmia y la supervivencia de quienes la padecen, así como con otras formas de enfermedad cardiovascular (ECV). Las nuevas guías del Colegio Americano de Cardiólogos y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en inglés) actualizan las recomendaciones de las versiones publicadas en 2014 y 2019. Esta primera parte aborda el control de factores de riesgo y la prevención de eventos tromboembólicos (ETE) en la FA.

La FA es la arritmia sostenida más común en adultos, y se estima que aproximadamente 44 millones de personas (cifra en constante aumento) padecen FA o aleteo (flutter) auricular en todo el mundo.1-3 Además, hay muchos pacientes con FA no diagnosticada que suelen ser identificados:3<ul><li>después de un accidente cerebrovascular (ACV),</li><li>durante el desarrollo de disfunción ventricular izquierda, o</li><li>de manera incidental (menos común).</li></ul>Esta creciente carga es de origen multifactorial.1, 3 Las causas incluyen:1<ul><li>envejecimiento de la población,</li><li>↑ de la obesidad,</li><li>↑ de la detección de la arritmia,</li><li>↑ de la supervivencia con FA y otras formas de enfermedad cardiovascular (ECV).</li></ul>La FA se asocia con un aumento en la demanda y los costos de la atención médica.1 En comparación con los pacientes sanos, los pacientes con FA de novo tienen cerca de 2.5 veces más riesgo de ingresos hospitalarios (visitas a los servicios de emergencias, por ejemplo) relacionados con ECV.1<h3>¿Cómo se clasifica la arritmia?</h3>La clasificación anterior de la FA, basada únicamente en la duración de la arritmia, aunque útil, tendía a abordarla una vez diagnosticada y se centraba, por ende, en las intervenciones terapéuticas.1 La propuesta de una nueva clasificación por etapas (figura 1) busca corregir las deficiencias de la clasificación anterior al reconocer la FA como una enfermedad progresiva.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705582936/Figura_1_Etapas_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_4675e6fafb.webp" /></figure>Esta nueva clasificación es enfática en que se requieren diferentes estrategias para cada una de las etapas, desde la prevención hasta el tamizaje, pasando por el control de la frecuencia y el ritmo, ya en el abordaje terapéutico.1 También se subraya la necesidad de abordarla en las etapas más tempranas, haciendo hincapié en:1<ul><li>importancia de la prevención,</li><li><a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-cual-asociacion-fibrilacion-auricular-obesidad" target="_self">abordaje de los factores de riesgo</a>,</li><li>momento adecuado para la detección (en pacientes de mayor riesgo).</li></ul>Tales etapas no tienen que ser mutuamente excluyentes (por ejemplo, los factores de riesgo deben abordarse en múltiples etapas, en todo el continuum de la enfermedad).1 Asimismo, el tratamiento ha evolucionado con el tiempo y ha habido un cambio de paradigma, puesto que ya no solo se centra en la prevención de la recurrencia de la FA.1, 3Este cambio de paradigma se fundamenta en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) denominados control de frecuencia versus control del ritmo, realizados hace más de dos décadas.3<h4>Tratamiento contemporáneo: sistema de pilares</h4>La base del tratamiento es implementar cambios en el estilo de vida para disminuir la probabilidad de desarrollar FA.1Una vez aparece la arritmia, hay tres puntos importantes de la atención (figura 2) que deben ser abordados específicamente en todos los pacientes y alinearse con sus objetivos terapéuticos (acrónimo SOS, del inglés):1, 2<ul><li>Evaluar el riesgo de ACV y tratamiento, si corresponde.</li><li>Optimizar continuamente todos los factores de riesgo modificables.</li><li>Tratar los síntomas mediante estrategias de control del ritmo o de la frecuencia.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705582965/Figura_2_Pilares_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_e5ee908fd2.webp" /></figure>Todo lo anterior apunta a evaluar y minimizar la carga de la enfermedad (impacto en los principales eventos adversos como muerte, ACV o progresión de la insuficiencia cardíaca, así como en la recurrencia de la FA), en el contexto de las necesidades y la calidad de vida (CdV) individuales del paciente.1, 3<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación: a todos los pacientes con FA, ofrecer de manera equitativa terapias de reducción del riesgo de ACV, así como estrategias de control de la frecuencia o el ritmo y modificación del estilo de vida, según se indique para prevenir resultados adversos y mejorar CdV.1</td></tr></tbody></table></figure>Para resumir las recomendaciones de esta guía, se propone una secuencia de tres pasos:1<ul><li>Aborde los factores de riesgo.</li><li>Prevenga los eventos tromboembólicos (ETE).</li><li>Controle el ritmo.</li></ul>Esta primera parte comprende los pasos 1 y 2.<h3>En primer lugar, ¿cómo abordar los factores de riesgo?</h3>Difiere en la prevención primaria y secundaria de la FA.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendación: en prevención primaria, los pacientes con mayor riesgo de FA recibirán asesoría integral en modificación del estilo de vida, dirigida a la obesidad, la inactividad física, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión.1</td></tr></tbody></table></figure>En prevención secundaria, el objetivo es reducir los síntomas, la carga arritmogénica, la recurrencia, la progresión a FA persistente, el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, en pacientes que ya tienen el diagnóstico.1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendaciones<ul><li>En pacientes con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] &gt; 27 kg/m2), se propone un objetivo ideal de pérdida de peso de mínimo 10%.1</li><li>Se recomienda realizar ejercicio de moderado a intenso hasta un objetivo de 210 minutos/semana, para aumentar la capacidad funcional, el mantenimiento del ritmo sinusal y la CdV.1</li><li>A los pacientes que fuman se les debe recomendar abandonar el hábito (con la ayuda de tratamientos para este fin, si son requeridos).1</li><li>Los pacientes que buscan una estrategia de control del ritmo deben reducir o eliminar el consumo de alcohol.1</li><li>No ha demostrado ningún beneficio la abstención de cafeína para prevenir los episodios de FA, aunque puede reducir los síntomas de FA en pacientes que informan que la cafeína los desencadena o empeora.1</li><li>Para los pacientes con hipertensión arterial (HTA), se aconseja además un control óptimo de la presión arterial (PA).1</li><li>Puede ser razonable realizar pruebas de detección de apnea obstructiva del sueño, dada su alta prevalencia en pacientes con FA, aunque se desconoce su rol en el mantenimiento del ritmo sinusal.1</li></ul></td></tr></tbody></table></figure><h3>Segundo, ¿cómo prevenir el riesgo de tromboembolismo?</h3>En cuanto a los esquemas de estratificación del riesgo, se formulas las siguientes recomendaciones:1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendaciones<ul><li>Evaluar el riesgo anual de ETE mediante una puntuación validada, como CHA2DS2-VASc.1</li><li>Identificar factores que indiquen un evidente mayor riesgo de hemorragia (hemorragia previa, fármacos que aumentan el riesgo, etc.), con el fin de establecer las posibles intervenciones para prevenir la hemorragia asociada a la anticoagulación.1</li><li>En pacientes con alto riesgo de sufrir un ACV, las puntuaciones de riesgo de hemorragia no deben usarse de forma aislada para determinar la elegibilidad para la anticoagulación oral, sino para identificar y modificar los factores de riesgo de hemorragia.1</li></ul></td></tr></tbody></table></figure>La selección de la terapia de anticoagulación oral debe basarse en el equilibrio beneficio-riesgo:1<figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendaciones<ul><li>En pacientes con riesgo anual estimado de ACV/ETE ≥ 2%, basar en el riesgo la selección del tratamiento para reducir la probabilidad de ACV  (figura 3), independientemente de si el patrón de FA es paroxístico, persistente o permanente.1</li><li>Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento de reducción del riesgo de ACV a intervalos periódicos para volver a estimar el riesgo de ACV versus hemorragia, el beneficio clínico neto y la dosificación adecuada.1</li></ul></td></tr></tbody></table></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705583019/Figura_3_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_03_6fd23d0fee.webp" /></figure><h4>Inicio de la anticoagulación oral</h4><figure class="table"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="border-bottom:1.0pt solid windowtext;border-left:1.0pt solid windowtext;border-right:1.0pt solid windowtext;border-top:1.0pt solid windowtext;padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:424.7pt">Recomendaciones<ul><li>En pacientes con riesgo anual estimado de ACV/ETE ≥ 2% (p. ej., CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres), tener en cuenta la anticoagulación para prevenir ACV/ETE.1</li><li>En pacientes sin antecedentes de estenosis mitral reumática de moderada a grave o válvula cardíaca mecánica, iniciar anticoagulantes orales directos (ACOD) en lugar de warfarina para reducir el riesgo de mortalidad, ACV/ETE y hemorragia intracraneana (HIC).1, 2</li><li>En pacientes sin indicación de tratamiento antiplaquetario, no se aconseja la aspirina sola o en combinación con clopidogrel como alternativa a la anticoagulación para reducir el riesgo de ACV/ETE.1</li><li>En pacientes sin factores de riesgo de ACV, la monoterapia con aspirina para prevenir ETE no ha demostrado ser beneficiosa.1</li><li>Para los pacientes que reciben ACOD, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-anticoagulantes-interacciones-medicamentosas-mortalidad-adulto-mayor" target="_self">se recomienda vigilar las interacciones medicamentosas</a> si son usuarios de otros fármacos, especialmente inhibidores/inductores del CYP3A4 y/o la glicoproteína p.1</li><li>Asimismo, evitar dosis de ACOD que no estén basadas en evidencia (tabla 1) para minimizar el riesgo de ETE o hemorragia mayor, y mejorar la supervivencia.1, 2</li><li>En los pacientes que reciben warfarina, mantener una razón normalizada internacional (INR, por sus siglas en inglés) entre 2 y 3, así como:1<ul><li>manejo óptimo de las interacciones medicamentosas,</li><li>vigilancia en la ingesta de vitamina K en la dieta, y</li><li>monitoreo rutinario del INR (para mejorar el tiempo en rango terapéutico y minimizar el riesgo de ETE o hemorragia mayor).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705583107/Tabla_1_dosis_ACCAHA_2023_actualizacion_en_el_tratamiento_de_la_fibrilacion_auricular_Parte_1_y_2_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_04_85b683d4b9.webp" /></figure><h4>¿Cuál es la opción no farmacológica?</h4>Si bien la anticoagulación oral es el estándar de atención para reducir el riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA, está contraindicada en algunos casos debido al excesivo riesgo de hemorragia mayor.1 Sin embargo, se han desarrollado técnicas quirúrgicas y percutáneas para ocluir la orejuela auricular izquierda (OAI) y así reducir el riesgo de ACV.1 <figure class="poll" data-id="965">{ Poll ID: 965}</figure> <h4>Perlas clínicas: cuatro claves de las nuevas guías para llevar a casa</h4><ul><li>Sea flexible al utilizar puntuaciones de riesgo clínico para la predicción de ACV/ETE: las recomendaciones para la anticoagulación ahora se basan en el riesgo anual de ETE utilizando escalas de riesgo clínico validadas (aunque es la más común, es posible ir más allá del CHA2DS2-VASc).1</li><li>Considere la modificación del riesgo: los pacientes con FA y riesgo anual intermedio a bajo (&lt; 2%) de sufrir un ACV isquémico pueden beneficiarse de estrategias que podrían modificar su riesgo de sufrir esta complicación.1</li><li>Prefiera un control temprano del ritmo: con la aparición de evidencia nueva y consistente, se hace hincapié en la importancia de un tratamiento temprano y continuo, centrado en mantener el ritmo sinusal y minimizar la carga de la FA.1</li><li><a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-ablacion-cateter-disminuye-riesgo-demencia-fa" target="_self">La ablación con catéter ahora tiene indicación de clase 1</a> como tratamiento de primera línea: ECA recientes han demostrado la superioridad de la AC sobre la terapia farmacológica (en pacientes adecuadamente seleccionados).1</li></ul>Ingrese a la segunda parte de la guía <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-acc-aha-2023-fibrilacion-auricular-parteii" target="_self">a través de este enlace</a>.

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ACC/AHA 2023: actualización en el tratamiento de la fibrilación auricular, parte I

La nueva recomendación de clasificar la FA por etapas reconoce esta arritmia como una enfermedad progresiva. Ingrese acá a la primera parte de la guía.