Se debe implementar un proceso de consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento neuroaxial, en vista del riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD). Cualquier institución sanitaria que ofrezca punción lumbar u otros procedimientos neuroaxiales debe tener una política para el seguimiento y tratamiento de estos pacientes. Tanto los médicos tratantes como los pacientes deben permanecer atentos a los signos de alarma que podrían implicar una derivación urgente a neurología y/o neuroimagen. Esta segunda parte incluye el diagnóstico diferencial en CPPD.

Un aspecto crucial de estas directrices es la necesidad de identificar los factores de riesgo antes de realizar una punción dural intencional o <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-como-mejorar-recuperacion-despues-cirugia-ortopedia" target="_self">un procedimiento que conduzca a una mayor probabilidad de punción dural</a> inadvertida (PDI), para mitigar esos riesgos.1,3 El médico debe evaluar el riesgo/beneficio del procedimiento y considerar si se justifica o no realizar la punción.1Otro aspecto importante es incorporar un proceso de consentimiento informado previo a procedimientos neuroaxiales, ante la posibilidad de presentar CPPD.1 Cualquier institución que ofrezca punción lumbar u otros procedimientos neuroaxiales debe tener una política para el seguimiento de estos pacientes.1 La política debe incluir, al menos:1<ul><li>servicios a pacientes hospitalizados y ambulatorios para identificar y tratar una CPPD,</li><li>un plan para abordar la CPPD hasta su resolución,</li><li>una vía de acceso a la atención para identificar el diagnóstico y prevenir las complicaciones.</li></ul>Esta segunda parte incluye directrices actualizadas y basadas en evidencia, centradas en el paciente, sobre neuroimagen, parche sanguíneo epidural (PSE) y seguimiento de los pacientes con riesgo de CPPD.1<h4>¿Se requieren imágenes en el abordaje de la CPPD?</h4>En realidad, la evidencia es insuficiente para evaluar el riesgo/beneficio de las imágenes craneales de rutina.1 Las recomendaciones del consenso son las siguientes:1<ul><li>En general, se pueden considerar las imágenes diagnósticas cuando:1<ul><li>hay cefalea no ortostática,</li><li>la cefalea se desarrolla después de una cefalea ortostática inicial,</li><li>la cefalea comienza más de 5 días después de la sospecha de punción dural.</li></ul></li><li>Para evaluar diagnósticos diferenciales (especialmente en el periodo posparto) están indicadas las imágenes ante:1<ul><li>déficit neurológico focal,</li><li>cambios visuales,</li><li>alteraciones de la conciencia,</li><li>convulsiones.</li></ul></li></ul><h3>Diez recomendaciones para indicar PSE</h3>Las altas tasas de éxito reportadas en los primeros estudios no se han encontrado en publicaciones más recientes, incluida la remisión completa de la cefalea, que varía entre 33 y 91%.1 Además, se desconoce el volumen óptimo y es probable que varíe entre pacientes debido a factores como la edad, los cambios espondilóticos en la columna y el tamaño del agujero dural.1A pesar de la falta de asociación entre el volumen del PSE y las tasas de éxito, los volúmenes más recomendados son entre 15 y 20 mL de sangre.1 La inyección de &gt; 30 mL no parece aumentar el éxito del procedimiento.1 Puede colocarse asistido por ecografía en pacientes que no reciben fluoroscopia o tomografía computarizada.1Tampoco hay suficiente evidencia para recomendar la inmovilización después del procedimiento durante un tiempo específico.1 Las recomendaciones se incluyen en la figura 1.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701988857/Figura_1_Guia_para_el_abordaje_de_la_cefalea_pospuncion_lumbar_2023_parte_II_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_d5a2bd41eb.webp" /></figure><h4>¿Cuáles son las contraindicaciones para un PSE?</h4>El riesgo de hematoma al realizar procedimientos neuroaxiales es bajo en embarazadas con un recuento ≥ 70 000 × 106 plaquetas/litro, siempre y cuando no haya ningún defecto de la coagulación.1 No hay suficiente evidencia para recomendar la prescripción de profilaxis antibiótica antes de poner un PSE.1 Estas son las recomendaciones:1<ul><li>Los médicos <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-anestesia-regional-cirugias-urologicas-pediatricas-ventajas-desventajas" target="_self">deben seguir las directrices respecto de la inyección</a> neuroaxial en pacientes que reciben antitrombóticos o aquellos con recuento bajo de plaquetas.</li><li>Se debe tener precaución en pacientes con fiebre u otros signos sistémicos de infección. Ante el riesgo de diseminación hematógena, diferir el procedimiento puede ser la mejor alternativa.</li></ul><h3>¿Cómo debe ser el seguimiento de estos pacientes?</h3>La evidencia demuestra relación entre PDI y/o CCPD con complicaciones como:1, 2<ul><li>cefalea crónica y/o dolor lumbar crónico,</li><li>disfunción (parálisis) de los nervios craneales (IV par craneal),</li><li>meningitis bacteriana,</li><li>hematoma subdural,</li><li>trombosis venosa cerebral.</li></ul>Las recomendaciones sobre el seguimiento se presentan a continuación:1, 3<ul><li>Antes del alta, se debe informar a los pacientes sobre las secuelas de la CPPD, las indicaciones para un seguimiento adecuado y la información de contacto de su anestesiólogo y otros profesionales.</li><li>El médico responsable de la punción que condujo a la CPPD debe asegurarse de que otros profesionales estén informados sobre el manejo de la CPPD y la posibilidad de síntomas a largo plazo.</li><li>Se debe continuar el seguimiento de los pacientes que experimentan CPPD hasta que los síntomas se resuelvan.</li><li>Después del alta hospitalaria, el médico de atención primaria puede continuar el seguimiento. La información sobre el diagnóstico de CPPD y/o la PDI debe comunicarse al médico de atención primaria y a otros especialistas.</li></ul><h4>¿Cuándo derivar al especialista?</h4>Tanto médicos como pacientes deben permanecer atentos a los signos de alarma que pueden desencadenar una derivación urgente a neurología y/o neuroimagen.1,3 Estos incluyen:3<ul><li>pérdida del tono postural,</li><li>unilateralidad o déficit focal,</li><li>alteración del sensorio,</li><li>vómitos incontrolables,</li><li>signos de infección,</li><li>convulsiones,</li><li>persistencia, progresión o recurrencia de los síntomas.</li></ul>Es importante recordar que <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-anestesia-delirium-posoperatorio-adulto-mayor" target="_self">dos patologías pueden coexistir</a> y que el cuadro clínico del accidente cerebrovascular en evolución puede superponerse con el de la CPPD, por lo que es esencial un alto índice de sospecha al evaluar a estos pacientes, como se muestra en la figura 2.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701988897/Figura_2_Guia_para_el_abordaje_de_la_cefalea_pospuncion_lumbar_2023_parte_II_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_381d9fa682.webp" /></figure><figure class="poll" data-id="895">{ Poll ID: 895}</figure>Perlas clínicas<ul><li>Considerar las imágenes diagnósticas cuando hay cefalea no ortostática, que se desarrolla después de una cefalea ortostática inicial o comienza más de 5 días después de la evidencia o sospecha de punción dural.</li><li>Cuando la CPPD es refractaria al tratamiento conservador y afecta las actividades de la vida diaria, se debe considerar un PSE para tratar la cefalea y otras secuelas neurológicas.</li><li>Antes del alta, el médico (o profesional) responsable de la punción que condujo a la CPPD debe asegurarse de que otros profesionales estén informados sobre el tratamiento y la posibilidad de síntomas a largo plazo.</li><li>Después del alta hospitalaria, el médico de atención primaria puede continuar el seguimiento.</li><li>Tanto médicos como pacientes deben estar atentos a los signos de alarma en CPPD que pueden desencadenar una derivación urgente a neurología y/o neuroimagen.</li></ul>

Neurología

Anestesiología

Medicina Interna

Docred

Guía para el abordaje de la cefalea pospunción dural, 2023, parte II

Después del alta hospitalaria del paciente, el médico de cabecera puede continuar el seguimiento de una cefalea pospunción. Lea más acá.