La gestión de pacientes con cirrosis hepática requiere enfoques integrales para mejorar supervivencia y evitar complicaciones. Las pautas recomiendan utilizar la puntuación de Child-Pugh-Turcotte para evaluar la gravedad de enfermedad, emplear ligadura endoscópica en varices esofágicas medianas o grandes y betabloqueantes para estas últimas, realizar cribado regular para carcinoma hepatocelular, prescribir con precaución ciertos medicamentos hepatotóxicos y reconocer la encefalopatía hepática para derivar a especialista. 

La cirrosis hepática se caracteriza por fibrosis y cicatrización progresiva del hígado, lo que conlleva disfunción hepática crónica como resultado de una lesión prolongada.1De acuerdo con la OMS, si se mantienen las tendencias actuales de infección por virus de hepatitis, en 2040 podría causar tasas de mortalidad más altas que el paludismo, la tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) juntos.2Para pacientes con cirrosis descompensada, es crucial mantener la salud para mejorar la supervivencia y evitar resultados negativos.3En 2023, autores del Cleveland Clinic Journal of Medicine (CCJM) revisaron las pautas de múltiples entidades internacionales para la gestión primaria de la cirrosis y sus complicaciones, como várices esofágicas, carcinoma hepatocelular y encefalopatía hepática.3 De esta forma, publicaron una guía con las directrices más importantes, en las cuales también se mencionan vacunas específicas y modificaciones de estilo de vida para prevenir la descompensación.3 <h3>Diagnóstico3</h3>Es clínico y patológico: a. Clínico: paciente con descompensación o deterioro clínico con:<ul><li>hemorragia por várices, </li><li>insuficiencia renal, </li><li>peritonitis bacteriana espontánea,</li><li>encefalopatía hepática, </li><li>ascitis.</li></ul>b. Patológico: se describe como la modificación histológica en la estructura del hígado, causada por la sustitución del tejido hepático normal por tejido fibroso, lo que ocasiona hipertensión portal y enfermedad hepática avanzada, en general irreversible en etapas tardías.<h3>Ayudas diagnósticas3</h3>La cirrosis puede ser asintomática e insidiosa en etapas iniciales. Los estudios señalan que 20% de los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C y 10% de individuos con esteatohepatitis no alcohólica desarrollan cirrosis antes de que presenten signos clínicos. <ul><li>En personas sin síntomas con detección incidental de aminotransferasas elevadas o imágenes que sugieren enfermedad hepática:<ul><li>indicar pruebas adicionales para determinar su probabilidad;</li><li>realizar anamnesis completa para identificar factores de riesgo (tabla 1). </li></ul></li><li>En casos de alta sospecha de enfermedad:<ul><li>ordenar pruebas de laboratorio para evaluar la lesión hepática (figura 1).</li></ul></li><li>Si se diagnóstica trastorno hepático, realizar pruebas adicionales para determinar el curso de la afección y la posible etiología, ya que son esenciales para pronóstico (tabla 2). </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789130/Tabla_1_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_691ceabd77.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789138/Figura_1_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_852b74c88b.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789144/Tabla_2_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_03_1a12d7835e.webp" /></figure><h3>Interpretación de resultados de pruebas de aminotransferasas3</h3>El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda: <ul><li>Si las aminotransferasas están elevadas en las pruebas de rutinas, indicar estudios adicionales (tabla 2).</li><li>Debido a que la alanina aminotransferasa (ALT) se encuentra en células distintas a los hepatocitos, analizar la creatina quinasa (CK) y determinar la relación CK/ALT. </li><li>En jóvenes, las aminotransferasas elevadas sugieren enfermedades genéticas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis). </li><li>Solicitar ecografía abdominal, con especial atención en hígado, para descartar proceso patológico agudo o estructural. </li><li>Realizar investigación adicional con anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, gammaglobulina, ceruloplasmina y fenotipo alfa-1-antitripsina cuando las pruebas de laboratorio no son notables y persiste elevación de aminotransferasas después de 3 a 6 meses. </li></ul><h3>Biopsia y estudios no invasivos3</h3>La prueba confirmatoria de cirrosis es la biopsia. Existen modalidades no invasivas como elastografía por resonancia magnética (RM) y elastografía transitoria controlada por vibración. Esta última, para algunos autores, reemplaza la biopsia para estadificar la fibrosis, ya que determina la rigidez del hígado. De hecho, las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomiendan biopsia hepática si la elastografía no es adecuada o no es concluyente. <h3>Sistemas de puntuación para determinar grado de daño hepático3</h3>La puntuación de Child-Pugh-Turcotte es la herramienta más utilizada con adecuado valor predictivo (tabla 3). NICE recomienda la <a href="https://www.google.com/search?q=puntuacion+MELD&amp;sca_esv=64aadbef67b277e9&amp;rlz=1C1VDKB_esCO988CO988&amp;sxsrf=ACQVn0_OerqOUWisGZoNijREINF2X98EHA%3A1710974664120&amp;ei=yGb7ZZ2BB9yDwbkPqKi1kAo&amp;ved=0ahUKEwidhcyo9YOFAxXcQTABHShUDaIQ4dUDCBA&amp;uact=5&amp;oq=puntuacion+MELD&amp;gs_lp=Egxnd3Mtd2l6LXNlcnAiD3B1bnR1YWNpb24gTUVMRDIFEAAYgAQyBRAAGIAEMgUQABiABDIGEAAYFhgeSK4aUJgHWNMXcAF4AZABAJgBtgGgAbUSqgEEMC4xNbgBA8gBAPgBAZgCEKACjBOoAhTCAgcQIxjqAhgnwgIWEAAYAxiPARjlAhjqAhi0AhiMA9gBAcICBBAjGCfCAgsQABiABBixAxiDAcICCBAAGIAEGLEDwgIREC4YgAQYsQMYgwEYxwEY0QPCAg4QLhiABBixAxjHARjRA8ICChAjGIAEGIoFGCfCAg4QLhjHARixAxjRAxiABMICCxAuGIAEGMcBGNEDwgIKEAAYgAQYigUYQ8ICCBAuGIAEGLEDwgILEC4YgAQYxwEYrwHCAgQQABgDwgIKEAAYgAQYywEYCpgDDuIDBRIBMSBAugYGCAEQARgLkgcEMS4xNaAH0Wo&amp;sclient=gws-wiz-serp" target="_blank">puntuación del modelo para enfermedad hepática en etapa terminal (MEDL)</a> cada 6 meses, ya que predice la mortalidad a 3 meses en pacientes que se encuentran en etapa terminal. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789155/Tabla_3_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_04_39c33f42a4.webp" /></figure><h3>Varices esofágicas3</h3>La complicación más importante y mortal de la cirrosis es la rotura de várices gastroesofágicas secundaria a hipertensión portal, las cuales se diagnostican con esofagogastroduodenoscopia (EGD) (figura 2). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789165/Figura_2_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_05_37e7bff545.webp" /></figure><h3>Carcinoma hepatocelular3 </h3>Los factores de riesgo de este carcinoma incluyen infección por virus de hepatitis B y/o C, consumo de alcohol y tabaco, obesidad, edad ≥ 55 años, pacientes con 75% o menos de actividad de protrombina y si el recuento de plaquetas es &lt; 75 × 109/L (figura 3). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789172/Figura_3_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_06_58ac678af5.webp" /></figure><h3>Cribado de medicamentos hepatotóxicos3 </h3>No existen recomendaciones específicas sobre uso de fármacos en cirrosis. Sin embargo, aquellos hepatotóxicos deben prescribirse con precaución (tabla 4). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789179/Tabla_4_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_07_13baf10ac0.webp" /></figure><h3>Encefalopatía hepática3</h3>Es una causa importante de morbilidad, mortalidad y gasto sanitario. Los médicos de atención primaria desempeñan un papel clave para reconocer el cuadro clínico de la condición y derivar con especialista (figura 4). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789186/Figura_4_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_08_501fdbf92c.webp" /></figure><h3>Inmunización y modificaciones de estilo de vida3</h3>La figura 5 resume las pautas para vacunas y cambios en el estilo de vida.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1712789197/Figura_5_CCM_2023_guia_para_cribado_de_cirrosis_hepatica_en_atencion_primaria_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_09_a4579c8bf0.webp" /></figure><h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>La cirrosis puede ser asintomática en etapas tempranas, por esto, es importante detectarla oportunamente en pacientes de riesgo.</li><li>Emplear la elastografía por resonancia magnética como alternativa no invasiva a la biopsia hepática para evaluar fibrosis hepática.</li><li>Utilizar la puntuación de Child-Pugh-Turcotte para evaluar gravedad de la cirrosis y predecir mortalidad.</li><li>Las várices esofágicas indican riesgo significativo de hemorragia y requieren vigilancia endoscópica.</li><li>Investigar si hay factores de riesgos (infección viral, consumo de alcohol y edad avanzada) para carcinoma hepatocelular.</li><li>Tener precaución al prescribir medicamentos en pacientes con cirrosis debido al riesgo de toxicidad hepática.</li><li>Indicar las vacunas correspondientes según la edad del paciente.</li><li>Recomendar dieta mediterránea y evitar carnes rojas y procesadas, jarabe de maíz rico en fructuosa y grasas saturadas.</li><li>Aconsejar ingesta de 1.2-1.5 g/kg/día de proteínas y mínimo 35 kcal/kg/día en casos de encefalopatía hepática. </li><li>Estimular la práctica de ejercicios 30 minutos/día.</li></ul><figure class="poll" data-id="1080">{ Poll ID: 1080}</figure>

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CCM 2023: guía para cribado de cirrosis hepática en atención primaria

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