La cetoacidosis es un trastorno metabólico complejo caracterizado por hiperglucemia, cetonemia y acidosis. Su aparición se relaciona con un déficit absoluto o relativo de insulina aunado al incremento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas) que facilitan el desarrollo de hiperglucemia. La lipolisis aumentada favorece la liberación y metabolismo de ácidos grasos libres lo que lleva a cetogénesis y acumulación de cuerpos cetónicos que a su vez llevan a acidosis metabólica.

Hasta un tercio de los casos de cetoacidosis ocurren en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En el caso de individuos menores de 58 años con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), la CAD es la principal causa de muerte. La mortalidad y las complicaciones asociadas a esta condición ilustran la necesidad de un diagnóstico temprano y estrategias de prevención estandarizadas. A continuación, se resumen las recomendaciones generales para el diagnóstico y tratamiento de la CAD:

DIAGNÓSTICO:

Se deben cumplir los siguientes 3 criterios para establecer el diagnóstico de CAD:

1. Glucemia mayor a 200 mg/dL
2. Cetonas plasmáticas por encima de 3 mmol/L o cetonuria en tira reactiva de 2 cruces (++) o mayor
3. pH capilar menor a 7.3 y/o bicarbonato (HCO3) menor o igual a 15 mmol/L

TRATAMIENTO

• Inmediato – primeros 60 minutos
  • Iniciar infusión de cristaloides (se recomienda solución salina 0.9%) bajo el siguiente esquema de administración y siempre por medio de bombas de infusión:

• Considerar reposición a 40 mEq/L/h de potasio si los niveles plasmáticos se encuentran entre 3.5 y 5.5 mEq/L o individualizar reposición en caso de pacientes con hipokalemia menor a 3.5 mEq/L.
• Iniciar infusión de insulina cristalina o insulina de acción rápida. Se recomienda solución premezclada de 50 unidades de insulina en 50 ml de SS0.9% a una tasa de administración fija de 0.1 U/kg/h. En caso de haber retraso en el inicio de la infusión de insulina se recomienda bolo intramuscular de insulina de acción rápida de 0.1 U/kg.
• En personas que reciben tratamiento con insulina basal de larga acción se recomienda continuar a igual dosis y esquema de administración.
• Realizar evaluación clínica completa, que incluya la medición de la temperatura corporal, la saturación de oxígeno y la escala de coma de Glasgow.
• Complementar la evaluación del paciente según la sospecha clínica con niveles de electrolitos, electrocardiograma, hemocultivos o cultivos de muestras específicas, radiografía de tórax, uroanálisis, entre otros.
• Establecer un régimen de monitorización continua de signos vitales completos y medición de parámetros según se especifica en la tabla 2
• Identificar y tratar la causa precipitante de la cetoacidosis.

• 60 minutos a 6 horas: los objetivos de tratamiento de la CAD en las siguientes 6 horas serán lograr el aumento del bicarbonato sérico y la reducción de las cetonas y la glucemia (reducción aproximada de 50 mg/dl/h de glucosa plasmática). Se debe evitar a toda costa la hipoglucemia y los trastornos del potasio.
  • Continuar monitorización de glucometría cada hora y de gases arteriales más potasio cada 2 horas. Redireccionar la necesidad de suplencia de potasio según los valores medidos y realizar electrocardiograma si se sospechan alteraciones del ritmo secundarias a hipo o hiperkalemia.
  • Continuar infusión de SS0.9% a una tasa de 250 a 500 mL cada hora.
  • En caso de glucosa plasmática menor a 250 mg/dl considerar iniciar solución dextrosada al 10% a 125 ml/h y ajustar la infusión de insulina intravenosa a 0.05 U/kg/h.
  • Mantener un gasto urinario mínimo de 0.5 ml/kg/h
  • Usar sonda nasogástrica en caso de pacientes con alteración del estado de consciencia o con vómito persistente.
  • Considerar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular.

• 6 a 12 horas: Se debe buscar la mejoría de todos los parámetros clínicos y bioquímicos por medio de la reanimación hídrica adecuada, la prevención de la hipoglucemia y el tratamiento de las causas precipitantes:
  • Se recomienda continuar infusión de SS09% a una tasa de 150 a 250 ml/hora considerando reponer potasio según los niveles plasmáticos medidos durante el seguimiento.
  • Continuar con aporte de LEV dextrosado al 10% a 125 ml/h, ayudará a prevenir la hipoglucemia, mientras se cumplen criterios de resolución de la CAD.
  • Asegurar la valoración por un especialista o un grupo experto en diabetes.

• 12 a 24 horas: A las 24 horas de ingreso el objetivo es lograr la resolución de la cetonemia y la acidosis.
  • Asegurar que los parámetros clínicos y paraclínicos continúan su ritmo de mejora o permanecen en rango de normalidad.
  • Considerar el inicio de dieta. El mantenimiento de líquidos endovenosos dependerá del estado clínico de hidratación del paciente y la tolerancia a la vía oral.
  • Revaluar e intervenir las potenciales complicaciones del tratamiento, por ejemplo, sobrecarga hídrica y edema cerebral.
  • Hacer transferencia a esquema de insulina subcutánea si la persona tolera la vía oral normalmente y los parámetros bioquímicos indican resolución de la CAD. No se debe suspender la infusión de insulina intravenosa hasta luego de mínimo 30 minutos de administración subcutánea de insulina de acción corta.

Criterios de resolución de la CAD:

La resolución de la cetoacidosis se define como cetonas inferiores a 3.5 mg/dl y pH venoso superior a 7.3.

Todos los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario, el establecimiento de un esquema de tratamiento de la diabetes a largo plazo dependerá de múltiples factores del individuo, entre ellos si se trata de un diagnóstico de novo, si tuvo tratamiento previo de la diabetes, si el desencadenante de la crisis hiperglucémica está relacionado con pobre adherencia, entre otros.

Perlas Clínicas:

• La cetoacidosis se caracteriza por hiperglucemia, cetonemia y acidosis como complicación de un déficit absoluto o relativo de insulina
• El diagnóstico de cetoacidosis diabética se hace con una glucemia mayor a 200 mg/dl, cetonas plasmáticas por encima de 3 mmol/L y ph capilar menor a 7.3 con HCO3 menor a 15 mmol/L
• El objetivo de tratamiento en los primeros 60 minutos es reestablecer el volumen intravascular con la administración de cristaloides
• En pacientes con choque refractario al aporte de volumen se debe considerar traslado a unidad de cuidado intensivo
• Los pacientes con potasio sérico menor a 5.5 mEq/L requieren individualizar la reposición parenteral de este electrolito por el riesgo de hipokalemia
• La infusión de insulina de acción rápida debe iniciarse una vez hecho el diagnóstico de cetoacidosis diabética y a una tasa de 0.1 U/kg/h
• En caso de glucemia menor a 250 mg/dl se debe iniciar DAD10% a 125 ml/h y ajustar la infusión de insulina a 0.05 U/kg/h hasta cumplir criterios de resolución de la cetoacidosis
• La resolución de la cetoacidosis se define como cetonas inferiores a 3.5 mg/dl y pH venoso superior a 7.3.
• Una vez se cumplen criterios de resolución se debe hacer transferencia a esquema de insulina subcutánea siempre que el paciente tolere la vía oral.

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