Las últimas pautas sobre el tratamiento de hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSAa) recomiendan evaluación inicial con escalas clínicas para determinar la gravedad. La intervención quirúrgica o endovascular del aneurisma roto debe realizarse preferiblemente dentro de las 24 horas para mejorar resultados. Se aconseja monitoreo frecuente de presión arterial y abordaje adecuado de anticoagulación para prevenir resangrado. Usar nimodipina y monitorizar vasoespasmo cerebral para prevenir deterioro cognitivo secundario. 

<p>La <i>American Heart Association</i> (AHA) y la <i>American Stroke Association</i> (ASA) actualizaron en 2023 la guía de tratamiento de la HSAa. A continuación, se resumen las principales recomendaciones.<sup>1</sup> </p><h3><strong>Historia natural y resultados de la enfermedad<sup>1-3</sup> </strong></h3><ul><li>Usar escalas clínicas como Hunt y Hess (tabla 1)<sup>2</sup> o <i>World Federation of Neurosurgical Societies</i> (WFNS)<sup>3</sup> (tabla 2) para evaluar gravedad inicial en pacientes.</li><li>Considerar tratar el aneurisma de alto grado tras discutir el pronóstico con la familia.</li><li>En pacientes mayores, la terapia del aneurisma es razonable tras una discusión del pronóstico.</li><li>No tratar el aneurisma si el daño neurológico es irreversible.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1725560841/Tabla_1_GI_AHA_ASA_2023_guia_de_tratamiento_de_hemorragia_subaracnoidea_por_aneurisma_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_f611234dec.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1725560846/Tabla_2_GI_AHA_ASA_2023_guia_de_tratamiento_de_hemorragia_subaracnoidea_por_aneurisma_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_63bbf6db05.webp" /></figure><h3><strong>Manifestaciones clínicas y diagnóstico</strong></h3><h4><i><strong>Evaluación</strong></i></h4><ul><li>En pacientes con cefalea severa de inicio agudo:<ul><li>realizar evaluación diagnóstica rápida para identificar o descartar HSAa y reducir morbilidad y mortalidad;</li><li>si se presenta &gt; 6 horas después del inicio de síntomas o con nuevo déficit neurológico, realizar tomografía computarizada (TC) de cabeza sin contraste y, si es negativa para HSAa, indicar punción lumbar para confirmar o descartar la enfermedad;</li><li>si se presenta &lt; 6 horas desde el inicio de síntomas y sin nuevo déficit neurológico, realizar TC de cabeza sin contraste en escáner de alta calidad para diagnosticar o excluir HSAa;</li><li>sin nuevo déficit neurológico, aplicar la regla de Ottawa (tabla 3) para HSAa, a fin de identificar a aquellos con alto riesgo de enfermedad.</li></ul></li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1725560854/Tabla_3_GI_AHA_ASA_2023_guia_de_tratamiento_de_hemorragia_subaracnoidea_por_aneurisma_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_03_154fe886fe.webp" /></figure><h4><i><strong>Evaluación de la causa</strong></i></h4><ul><li>En pacientes con HSA espontánea y alta sospecha de fuente aneurismática con angiografía por TC negativa o inconclusa, indicar angiografía por sustracción digital (ASD) para diagnosticar o descartar aneurismas cerebrales.</li><li>En individuos con HSA por aneurisma cerebral confirmado, la ASD es útil para determinar la estrategia óptima de intervención del aneurisma.</li></ul><h3><strong>Tratamiento</strong></h3><h4><i><strong>Estrategias médicas para prevenir el resangrado</strong></i></h4><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1725560864/Figura_1_GI_AHA_ASA_2023_guia_de_tratamiento_de_hemorragia_subaracnoidea_por_aneurisma_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_04_5f8a8a0e28.webp" /></figure><h3><strong>Métodos quirúrgicos y endovasculares para tratar aneurismas cerebrales rotos</strong></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1725560871/Figura_2_GI_AHA_ASA_2023_guia_de_tratamiento_de_hemorragia_subaracnoidea_por_aneurisma_GRAF_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_05_ac3404f9ff.webp" /></figure><h3><strong>Abordaje de complicaciones médicas</strong></h3><h4><i><strong>Gestión pulmonar</strong></i></h4><ul><li>Implementar programas estandarizados de tratamientos en unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes que requieran ventilación mecánica &gt; 24 horas, para reducir la duración de la ventilación y la neumonía adquirida en el hospital.</li><li>Si hay desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) severo e hipoxemia potencialmente mortal, usar intervenciones de rescate como posición prono y maniobras de reclutamiento alveolar con monitoreo de presión intracraneal para mejorar oxigenación.</li></ul><h4><i><strong>Volumen</strong></i><strong> </strong><i><strong>intravascular y electrolitos</strong></i></h4><ul><li>Monitorear e indicar tratamiento dirigido al objetivo del estado de volumen para mantener euvolemia.</li><li>Utilizar mineralocorticoides para tratar natriuresis e hiponatremia.</li><li>Evitar hipervolemia debido a su asociación con mayor morbilidad.</li></ul><h4><i><strong>Otros</strong></i></h4><ul><li>Cuando el aneurisma roto ha sido asegurado, indicar profilaxis farmacológica o mecánica para tromboembolismo venoso (TEV) y reducir el riesgo de este.</li><li>Controlar glucemia, hiperglucemia, y evitar hipoglucemia para mejorar resultados.</li></ul><h3><strong>Vasoespasmo cerebral</strong></h3><h4><i><strong>Monitoreo y detección </strong></i></h4><ul><li>Usar angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) o tomografía computarizada por perfusión (TCP) para detectar vasoespasmo.</li><li>Monitorizar con Doppler transcraneal también permite detectar vasoespasmo.</li></ul><h4><i><strong>Abordaje </strong></i></h4><ul><li>Indicar de forma temprana nimodipina enteral para mejorar resultados funcionales.</li><li>Mantener euvolemia.</li><li>Usar terapia vasodilatadora intraarterial para revertir vasoespasmo cerebral y reducir la progresión y severidad de isquemia cerebral retrasada.</li><li>Considerar la angioplastia cerebral para revertir vasoespasmo.</li><li>No se recomienda terapia con estatinas ni uso rutinario de magnesio intravenoso.</li></ul><h3><strong>Tratamiento de convulsiones </strong></h3><h4><i><strong>Pacientes que se presentan sin convulsiones</strong></i></h4><ul><li>En pacientes con examen neurológico fluctuante, estado mental deprimido, aneurisma roto de la arteria cerebral media (ACM), HSA de alto grado, hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia o infarto cortical, monitorizar con electroencefalograma continuo para detectar convulsiones.</li><li>Si hay características de alto riesgo de convulsiones, usar medicación antiepiléptica profiláctica.</li><li>No usar tratamiento anticonvulsivo en individuos con bajo riesgo de convulsiones.</li><li>En adultos con HSAa, utilizar fenitoína para prevenir convulsiones y/o como profilaxis antiepiléptica está asociado con morbilidad y mortalidad excesiva.</li></ul><h4><i><strong>Pacientes que se presentan con convulsiones</strong></i></h4><ul><li>Indicar tratamiento con antiepilépticos por ≤ 7 días para reducir complicaciones relacionadas con convulsiones en el perioperatorio.</li><li>En sujetos sin epilepsia previa que se presentan con convulsiones, los antiepilépticos por &gt; 7 días no son efectivos para mitigar el riesgo de convulsiones en el futuro.</li></ul><h3><strong>Recuperación aguda de HSAa</strong></h3><ul><li>Usar herramientas de detección validadas en el posagudo para identificar depresión y ansiedad posHSAa.</li><li>En pacientes con depresión, recomendar psicoterapia y farmacoterapia para minimizar síntomas de depresión.</li><li>Aconsejar enfoque multidisciplinario temprano para el tratamiento y la rehabilitación y así disminuir el lapso de estancia hospitalaria e identificar las necesidades de alta.</li><li>En individuos sin otras contraindicaciones médicas o neurológicas, la rehabilitación temprana después de asegurar el aneurisma roto mejora el resultado funcional y mitiga el tiempo de estancia hospitalaria.</li></ul><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ul><li>Utilizar escalas Hunt y Hess o WFNS para evaluar gravedad de HSAa.</li><li>Realizar TC de cabeza sin contraste para cefaleas severas agudas y considerar punción lumbar si es negativa.</li><li>Tratar aneurisma roto dentro de 24 horas para mejores resultados.</li><li>Monitorear presión arterial de forma constante para evitar resangrado.</li><li>Usar nimodipina para prevenir deterioro cognitivo posHSAa.</li><li>Realizar angiografía de sustracción digital si la angio-TC es inconclusa y se sospecha aneurisma.</li><li>Preferir embolización sobre la colocación de <i>clips</i> para aneurismas de circulación posterior.</li><li>Usar monitorización con Doppler transcraneal para detectar vasoespasmo cerebral.</li><li>Evitar uso rutinario de estatinas y magnesio intravenoso para mejorar resultados.</li></ul><p> </p><figure class="poll" data-id="1182">{ Poll ID: 1182}</figure><p> </p>

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AHA/ASA 2023: guía de tratamiento de hemorragia subaracnoidea por aneurisma

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