Esta segunda parte de las recomendaciones para tratar el síndrome coronario crónico (SCC) señala que la terapia antianginosa inicial incluye betabloqueantes (BB) y/o bloqueadores de canales de calcio (BCC); si los síntomas persisten, se consideran combinaciones adicionales como nitratos prolongados, ranolazina o ivabradina. Además, se enfatiza el control estricto de factores de riesgo cardiovascular mediante intervenciones en estilo de vida y terapia médica adecuada.

<p>De acuerdo con la OMS, cada año mueren más individuos por cardiopatías que por otra causa.<sup>1</sup> En 2019, se estima que fallecieron casi 18 millones de personas, lo que representó el 32% de todas las muertes a escala mundial.<sup>2</sup></p><p>La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) actualizó en 2024 la <strong>guía</strong> de <strong>prácticaclínica</strong> de abordaje y tratamiento del SCC. Las <strong>recomendaciones</strong> se dividen en dos partes. La primera, señala las presentaciones clínicas y los tres primeros pasos de abordaje escalonado que incluyen evaluación clínica y cardiológica, y confirmación de diagnóstico. La segunda parte menciona el cuarto paso que abarca el tratamiento inicial, y también se describe la terapia dirigida.<sup>3</sup> </p><h3><strong>Paso 4. Terapia inicial<sup>3</sup> </strong></h3><ul><li>El tratamiento inicial suele iniciarse durante el diagnóstico.</li><li>En pacientes con alta sospecha de síndrome de Cushing, administrar nitroglicerina sublingual para aliviar síntomas de dolor anginoso.</li><li>El alivio rápido (1-2 minutos) del dolor tras la administración de nitroglicerina aumenta la probabilidad del diagnóstico de síndrome de Cushing.</li><li>Se recomienda que los pacientes eviten actividades físicas extenuantes hasta completar el proceso de diagnóstico.</li><li>Indicar a los pacientes qué hacer si experimentan dolor torácico prolongado, que podría sugerir infarto agudo de miocardio (IAM).</li></ul><h4><i><strong>Objetivos del tratamiento</strong></i></h4><p>Los principales objetivos del tratamiento del SCC incluyen:</p><ul><li>Mejorar la calidad y la expectativa de vida.</li><li>Reducir riesgo de:<ul><li>mortalidad cardíaca,</li><li>eventos isquémicos no fatales,</li><li>progresión de enfermedad coronaria crónica epicárdica y/o microvascular,</li><li>síntomas y limitaciones asociados al SCC.</li></ul></li></ul><h3><strong>Tratamiento dirigido<sup>3</sup></strong></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1736437028/Tabla_1_Recomendacion_y_objetivos_de_tratamiento_en_pacientes_con_sindrome_coronario_cronico_7468a992d1.webp" /></figure><h3><strong>Medicación antianginosa/antiisquémica (figura 1)<sup>3</sup></strong></h3><ul><li>Adaptar la selección de fármacos antianginosos a las características del paciente, comorbilidades, medicación concomitante, tolerancia al tratamiento y fisiopatología subyacente de la angina, considerar también disponibilidad y costo local del medicamento.</li><li>Nitratos de acción corta: recomendados para alivio inmediato de angina.</li><li>Tratamiento inicial con BB y/o BCC para controlar frecuencia cardíaca y síntomas en la mayoría de pacientes con SCC.</li><li>Si los síntomas de angina no se controlan con tratamiento inicial con BB o BCC solos, considerar combinar un BB y un BCC dihidropiridínico (DHP) (excepto si está contraindicado).</li><li>Los nitratos de acción prolongada o la ranolazina deben considerarse como tratamiento complementario en pacientes con control inadecuado de síntomas con BB y/o BCC.</li><li>Al prescribir nitratos de acción prolongada, considerar un intervalo libre de nitratos o de baja concentración para reducir la tolerancia.</li><li>La ivabradina debe considerarse como tratamiento complementario en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección &lt; 40%) y control inadecuado de síntomas, o como parte del tratamiento inicial en pacientes seleccionados.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1736437035/Figura_1_Combinacion_de_farmacos_antianginosos_y_consideraciones_clinicas_4ccf4e527c.webp" /></figure><h3><strong>Terapia médica para prevenir eventos<sup>3</sup></strong></h3><h4><i><strong>Terapia antitrombótica a largo plazo en SCC sin indicación clara de anticoagulación oral</strong></i></h4><ol><li>En pacientes con SCC y antecedentes de IAM o intervención coronaria percutánea (ICP):<ul><li>Aspirina (75-100 mg/día) de por vida después de la terapia antiplaquetaria dual (TAD) inicial.</li><li>El clopidogrel (75 mg/día) es una alternativa segura y efectiva a la aspirina.</li></ul></li><li>Después de <i>bypass</i> coronario, o en pacientes sin antecedentes de IAM o revascularización, pero con EAC obstructiva significativa indicar aspirina (75-100 mg/día) de por vida.</li><li>El tratamiento antitrombótico adicional, como rivaroxabán en bajas dosis (2.5 mg dos veces al día) en combinación con aspirina, debe considerarse en pacientes seleccionados con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado.</li></ol><h4><i><strong>Terapia antitrombótica después de ICP en pacientes con SCC sin indicación de anticoagulación oral</strong></i></h4><ol><li>En pacientes sin indicación de anticoagulación oral, indicar TAD (aspirina 75-100 mg y clopidogrel 75 mg/día) por 6 meses tras una ICP programada.</li><li>En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar interrumpir la TAD entre 1-3 meses después de la ICP, y continuar con un solo antiplaquetario.</li><li>En pacientes con riesgo isquémico alto y bajo riesgo de sangrado, prolongar la TAD hasta 12 meses después de la ICP.</li></ol><h4><i><strong>Terapia antitrombótica en pacientes con SCC con indicación para anticoagulación oral</strong></i></h4><ol><li>En adultos con indicación de anticoagulación oral que se someten a ICP, ordenar aspirina en dosis bajas (además de anticoagulante oral y clopidogrel).</li><li>Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes elegibles.</li><li>Después de una ICP no complicada en pacientes con SCC que reciben anticoagulación oral, se recomienda:<ul><li>Suspensión temprana de aspirina (después de 1 semana).</li><li>Continuación con anticoagulante oral y clopidogrel.</li></ul></li><li>En pacientes de alto riesgo isquémico, la combinación de anticoagulante oral, aspirina y clopidogrel debe limitarse a situaciones específicas.</li></ol><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1736437043/Tabla_2_Terapia_antitrombotica_intensificada_prolongada_7df434433e.webp" /></figure><h3><strong>Otros tratamientos<sup>3</sup></strong></h3><p><strong>Figura 2. Otros tratamientos en síndrome coronario crónico</strong></p><h4><strong>Perlas clínicas</strong></h4><ul><li>El alivio rápido de angina con nitroglicerina sublingual sugiere SCC.</li><li>Objetivo cLDL: &lt; 55 mg/dL y reducción ≥ 50% respecto a valores basales.</li><li>Iniciar betabloqueantes y/o BCC en tratamiento antianginoso inicial.</li><li>Combinar BB con BCC dihidropiridínico si los síntomas persisten.</li><li>Considerar ivabradina si disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección &lt; 40%).</li><li>Aspirina (75-100 mg/día) de por vida en SCC con antecedentes de IAM o ICP.</li><li>Usar rivaroxabán 2.5 mg + aspirina en alto riesgo isquémico.</li><li>Control de PAS entre 120-129 mm Hg si es bien tolerado.</li><li>Promover dieta mediterránea y limitar grasas saturadas (&lt;10%).</li><li>Actividad física: 30-60 min/día, mínimo 5 días por semana.</li></ul><p></p><figure class="poll" data-id="1217">{ Poll ID: 1217}</figure><p></p>

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