La guía de 2024 para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) de la American Heart Association (AHA) destaca la importancia de los ocho componentes esenciales de la salud cardiovascular, conocidos como Life's Essential 8. Además, subraya la necesidad de un enfoque personalizado en grupos vulnerables, como personas con condiciones genéticas y mujeres en etapas hormonales críticas, quienes requieren estrategias de prevención específicas.1,3

El ACV representa una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo. En América Latina, la incidencia de ACV es elevada, con una prevalencia anual estimada de 124 casos por cada 100 000 habitantes, lo cual refleja la carga significativa de esta condición en la región. En términos de mortalidad, se ha estimado que el ACV ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte en América Latina, donde factores como hipertensión, diabetes y estilos de vida poco saludables incrementan el riesgo de padecer esta enfermedad.1,2 La prevención primaria, basada en la modificación de estos factores de riesgo, es esencial para reducir la carga del ACV, especialmente en una región donde el acceso a los servicios de salud y el control de los determinantes sociales de la salud presentan desafíos importantes. Los elementos asociados con un riesgo elevado de ACV comprenden tanto factores modificables como no modificables (figura 1).1,2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1733751162/Figura_1_Factores_de_riesgo_asociados_a_ACV_33a12db4ad.webp" /></figure>La prevención del ACV en el entorno de la atención primaria comienza mediante la identificación de conductas y condiciones de riesgo en los pacientes. Este enfoque preventivo debería iniciarse temprano en la vida, ya que los riesgos no detectados o no gestionados adecuadamente pueden causar daño a las arterias, el cerebro y el corazón años antes de que se manifieste una enfermedad clínica. Entre los comportamientos y condiciones tratables más comunes que aumentan el riesgo están los ocho componentes esenciales de la salud cardiovascular definidos por la AHA.1Las conductas tratables más comunes que incrementan el riesgo incluyen el tabaquismo, la inactividad física y una dieta de baja calidad, además de condiciones como la fibrilación auricular y trastornos por uso de sustancias. También se recomienda evaluar factores sociales y económicos que impacten el riesgo y realizar pruebas de hipertensión, dislipidemia e hiperglucemia. La estimación del riesgo cardiovascular a 10 años facilita la toma de decisiones compartidas en la atención continua. Para las mujeres, es crucial identificar complicaciones obstétricas como la preeclampsia, que incrementan el riesgo de ACV y de hipertensión futura. 1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1733751172/Figura_2_Ocho_componentes_esenciales_de_la_salud_cardiovascular_0bc6599abc.webp" /></figure>A continuación se detalla cada uno de los componentes de salud cardiovascular establecidos por la AHA:1,3<ol><li>Dieta de calidad: la alimentación desempeña un papel crítico en la prevención de enfermedades cardiovasculares, y los estudios han mostrado que la dieta mediterránea es particularmente efectiva. Los médicos deben evaluar la ingesta de alimentos del paciente, lo que promueve un enfoque en alimentos ricos en fibra, antioxidantes y grasas insaturadas, como los que se encuentran en frutas, verduras, legumbres, nueces, aceite de oliva y pescados grasos. Evaluaciones simples, como el Cuestionario de Adhesión a la Dieta Mediterránea (<a href="https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af95872a79e2_adherencia_dieta_mediterranea.pdf" target="_blank">https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af95872a79e2_adherencia_dieta_mediterranea.pdf</a>), pueden ayudar a los médicos a identificar áreas de mejora. Además, la educación sobre la reducción de alimentos procesados y altos en sodio es clave, ya que el exceso de este se ha vinculado directamente con la hipertensión, un factor de riesgo importante para el ACV. 1,3</li><li>Actividad física: reduce el riesgo de ACV al mejorar la circulación, reducir la presión arterial y controlar el peso. El médico de atención primaria debe hacer énfasis en la importancia de lograr mínimo 150 minutos de actividad moderada o 75 de actividad vigorosa por semana. Actividades como caminar, nadar, andar en bicicleta y clases de ejercicio son recomendables. Además, para pacientes con limitaciones físicas o comorbilidades, el médico puede sugerir ejercicios adaptados, como actividades de bajo impacto o entrenamiento de resistencia. También es importante abordar el comportamiento sedentario, alentando a los pacientes a interrumpir el tiempo sentado con breves periodos de actividad​​.1,3</li><li>Control de peso corporal: el exceso de peso y la obesidad están fuertemente relacionados con enfermedades cardiovasculares y ACV debido a la carga que ejercen sobre el sistema cardiovascular y al riesgo adicional de hipertensión, diabetes y dislipidemia. Se debe medir regularmente el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de la cintura, ya que la grasa abdominal se ha asociado particularmente con mayor riesgo de enfermedad cardíaca. En caso de sobrepeso u obesidad, los médicos deben brindar apoyo en el establecimiento de objetivos de pérdida de peso realistas y sostenibles, con un enfoque integral que combine dieta, actividad física y, si es necesario, derivación a programas especializados en control de peso.1,3</li><li>Calidad del sueño: dormir de 7 a 9 horas por noche es fundamental para la salud cardiovascular, ya que la falta de sueño se asocia con factores como hipertensión, obesidad y resistencia a la insulina. Para evaluar la calidad del sueño, el médico puede utilizar herramientas como el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (<a href="https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/S021265671400122X:mmc1.pdf?idApp=UINPBA00004N" target="_blank">https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/S021265671400122X:mmc1.pdf?idApp=UINPBA00004N</a> ) o el cuestionario Epworth (<a href="https://www.msdmanuals.com/es/professional/multimedia/clinical-calculator/escala-de-somnolencia-de-epworth-ese" target="_blank">https://www.msdmanuals.com/es/professional/multimedia/clinical-calculator/escala-de-somnolencia-de-epworth-ese</a>).1,3</li></ol>Identificar problemas como insomnio, apnea del sueño o fragmentación del sueño permite recomendar cambios en la higiene del sueño y, si es necesario, derivar al paciente a un especialista en trastornos del sueño. La apnea obstructiva del sueño, en particular, aumenta el riesgo de hipertensión y ACV, y puede requerir tratamiento con dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)​.1,3<ol><li>Control de glucosa en sangre: la diabetes y la prediabetes están directamente relacionadas con el aumento del riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular, ya que el exceso de glucosa puede dañar los vasos sanguíneos. Se recomienda realizar pruebas periódicas de glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada para identificar niveles elevados de azúcar y diagnosticar la prediabetes o diabetes en fases tempranas. En personas con resultados anormales, se deben implementar cambios en el estilo de vida, como dieta y ejercicio, y, en algunos casos, iniciar medicamentos como la metformina. El manejo temprano es crucial para prevenir complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares​.1,3</li><li>Presión arterial: la hipertensión es uno de los factores de riesgo más importantes para el ACV y debe monitorearse en todas las consultas. Los médicos deben emplear métodos adecuados de medición de la presión arterial en la consulta, y en casos de lecturas elevadas, confirmar los resultados con monitoreo ambulatorio o medición en el hogar. La guía recomienda mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg en adultos con riesgo cardiovascular. Si la presión arterial está elevada, el médico debe recomendar modificaciones en el estilo de vida y, cuando sea necesario, iniciar tratamiento farmacológico con medicamentos como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina tipo 2 (ARAII) o bloqueadores de los canales de calcio​​.1,3</li><li>Lípidos sanguíneos: el colesterol asociado a lipoproteína de baja densidad (cLDL) elevado contribuye a la formación de placas arteriales, lo que aumenta el riesgo de ACV isquémico. Los médicos deben evaluar los niveles de cLDL, colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad (cHDL) y triglicéridos en los pacientes, con recomendación de cambios en la dieta y en el estilo de vida cuando se detecten niveles altos. En personas con alto riesgo cardiovascular o niveles elevados de cLDL persistentes, el uso de estatinas puede ser efectivo. También existen alternativas, como el ácido bempedoico o los inhibidores de PCSK9, que pueden considerarse en casos de intolerancia a las estatinas o cuando no se alcanzan los niveles objetivo de cLDL​​.1,3</li><li>Evitar el consumo de tabaco: el tabaquismo es un factor de riesgo primario para ACV y enfermedades cardiovasculares. Los médicos deben preguntar activamente sobre el consumo de tabaco en cada visita y ofrecer apoyo continuo para dejar de fumar, a través de estrategias de asesoramiento conductual y farmacoterapia. Medicamentos como vareniclina, bupropión y terapias de reemplazo de nicotina han mostrado ser eficaces en el abandono del tabaco. También es importante educar a los pacientes sobre los riesgos del tabaquismo pasivo y de productos de tabaco alternativos, como los cigarrillos electrónicos, que aunque menos nocivos, aún presentan riesgos cardiovasculares​​.1,3</li></ol>Estos enfoques de atención primaria basados en los componentes de Life's Essential 8 permiten una prevención integral y efectiva del riesgo de ACV y de enfermedades cardiovasculares en general, con un enfoque adaptado a cada paciente.1,3Los factores de riesgo ACV también incluyen componentes ateroscleróticos, como la estenosis de arterias mayores, y no ateroscleróticos, como la enfermedad de pequeños vasos cerebrales. Estos factores no solo afectan las arterias y el flujo sanguíneo cerebral, sino que también inciden en la posibilidad de sufrir un evento cerebrovascular. La identificación y el abordaje de estos factores, especialmente en pacientes asintomáticos con alto riesgo, son fundamentales para la prevención primaria del ACV. 1<h3>Factores ateroscleróticos</h3>La estenosis de la arteria carótida en personas asintomáticas representa un riesgo elevado para el desarrollo de un ACV. La evidencia actual desaconseja el cribado generalizado de estenosis carotídea en poblaciones asintomáticas debido a la falta de reducción significativa del riesgo y los posibles efectos adversos de intervenciones innecesarias. Sin embargo, en casos de estenosis significativa (mayor de 70%) y bajo riesgo quirúrgico, la revascularización carotídea puede considerarse para reducir el riesgo de ACV, previa evaluación y toma de decisiones compartida entre el paciente y el equipo clínico.1<h3>Factores no ateroscleróticos</h3>Como la enfermedad de pequeños vasos, se asocian con alteraciones en la microcirculación cerebral y pueden manifestarse como infartos cerebrales silenciosos, que incrementan el riesgo de ACV y deterioro cognitivo. En estos casos, la guía recomienda un control intensivo de factores de riesgo modificables, como hipertensión y dislipidemia, mientras que el uso de estatinas o terapia antiplaquetaria se evalúa individualmente en función del perfil de riesgo del paciente y las comorbilidades presentes.1La guía también aborda los riesgos de ACV en poblaciones específicas, en las que destacan condiciones hereditarias y sociales que exponen a ciertos grupos a un mayor riesgo. La primera categoría abarca a individuos con enfermedades genéticas, como la anemia de células falciformes, el síndrome CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) y la telangiectasia hemorrágica hereditaria. Estos trastornos aumentan el riesgo de ACV y requieren un enfoque de prevención personalizado. En particular, en pacientes con anemia de células falciformes, se recomienda la terapia transfusional para reducir el riesgo en niños de alto riesgo, determinada mediante ecografía Doppler transcraneal​​.1Además, la guía reconoce que los trastornos de la coagulación y los procesos inflamatorios pueden predisponer al ACV, especialmente en presencia de enfermedades autoinmunes o malignidad. Condiciones inflamatorias, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, aumentan la posibilidad de eventos isquémicos, y la prevención se centra en el control riguroso de estos factores mediante un manejo interdisciplinario y personalizado, que también incluye el uso prudente de inmunosupresores cuando corresponda​.1Finalmente, se abordan factores específicos de género y hormonas. Las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con preeclampsia o complicaciones obstétricas, presentan un riesgo incrementado de ACV. Asimismo, el uso de anticonceptivos hormonales y la terapia hormonal en la menopausia deben considerarse con cautela en mujeres con otros factores de riesgo cardiovascular. La guía sugiere una evaluación individualizada de riesgo en personas transgénero en terapia de afirmación de género, particularmente aquellas en terapia estrogénica, debido a un riesgo cardiovascular elevado identificado en esta población​​.1<h3>Conclusión</h3>La guía de 2024 para la prevención del ACV de la AHA propone un enfoque personalizado y basado en evidencia que integra los ocho componentes esenciales de la salud cardiovascular y una evaluación de riesgos específica para poblaciones vulnerables. Aborda de forma integral los factores ateroscleróticos, no ateroscleróticos y los determinantes sociales de salud, al proporcionar un marco sólido para una prevención primaria más efectiva y equitativa en la práctica clínica.1<h4>Perlas clínicas</h4><ul><li>El ACV representa una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo.</li><li>La prevención del ACV en el entorno de la atención primaria comienza mediante la identificación de conductas y condiciones de riesgo en los pacientes.</li><li>Entre los comportamientos y condiciones tratables más comunes que aumentan el riesgo están los ocho componentes esenciales de la salud cardiovascular definidos por la AHA.</li><li>Las conductas tratables más comunes que incrementan el riesgo de ACV incluyen el tabaquismo, la inactividad física y una dieta de baja calidad.</li><li>Los factores de riesgo ACV también incluyen componentes ateroscleróticos, como la estenosis de arterias mayores, y no ateroscleróticos, como la enfermedad de pequeños vasos cerebrales.</li><li>Las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con preeclampsia o complicaciones obstétricas, presentan un riesgo incrementado de ACV.</li></ul>

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Guía de 2024 para la prevención primaria del accidente cerebrovascular

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