La Sociedad Endocrina emitió la guía de práctica clínica, con el objetivo de orientar el diagnóstico y tratamiento de la amenorrea hipotalámica funcional (AHF). Se resalta el diagnóstico de AHF, que requiere la exclusión de otras posibles causas, ya que una acertada orientación clínica depende de conocer la base fisiopatológica.

La AHF es una forma de anovulación crónica sin causas orgánicas identificables.1 Se utiliza el término funcional ya que, ante la corrección o mejora de los posibles factores causales, se restaura la función ovárica ovulatoria.1-2La AHF es responsable de 25 a ​​35% de las causas de amenorrea secundaria. Esta última ocurre en una mujer que previamente menstrúa, y afecta aproximadamente a 3-5% de la población femenina madura, lo que convierte a la AHF en la causa más común de amenorrea secundaria.3<h4>Fisiopatología </h4>En general, la principal causa de anovulación es la reducción funcional del impulso de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que se manifiesta como una disminución de la frecuencia del pulso de hormona luteinizante (LH). Esta reducción de los pulsos de GnRH da como resultado niveles de LH y de la hormona folículo estimulante (FSH) que no son suficientes para mantener una foliculogénesis y por consiguiente la función ovulatoria.1-2 Debido a que existen numerosas señales neuromoduladoras que alteran la función de la GnRH, y pueden inhibir o estimular su función, se deben evaluar las posibles causas.1 En la mayoría de los casos, puede ser la combinación de más de una etiología, con un posible papel de predisposición genética o epigenética.2 Dentro de las posibles causas, se encuentran: <ol><li>Estrés psicosocial</li><li>Trastornos de alimentación (patrón desordenado o patrón restrictivo)</li><li>Ejercicio excesivo.3</li></ol>Todas las posibles causas se reúnen en la tabla 1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717009532/Tabla_1_Posibles_etiologias_de_amenorrea_b130901502.webp" /></figure>Resumen de recomendacionesDebido a las numerosas causas de amenorrea, la guía emite las siguientes recomendaciones, haciendo una división para el diagnóstico, evaluación y tratamiento: Diagnóstico, diagnóstico diferencial y evaluación<ul><li>Hacer diagnóstico diferencial de AHF después de excluir la patología anatómica u orgánica de la amenorrea teniendo en cuenta el algoritmo de la figura 1.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717009631/Figura_1_Algoritmo_de_enfoque_de_amenorrea_4f5ec1056b.webp" /></figure><ul><li>Realizar una evaluación diagnóstica de AHF en adolescentes y mujeres cuyo intervalo del ciclo menstrual exceda persistentemente los 45 días o en pacientes que presenten amenorrea durante 3 meses o más.</li><li>Evaluar por medio de pruebas de detección de factores estresantes psicológicos a las pacientes con AHF.</li><li>Si se establece el diagnóstico de AHF, educar a las pacientes sobre los diversos patrones menstruales que ocurren durante la fase de recuperación.</li><li>Informar a las pacientes que las menstruaciones irregulares requieren seguimiento y que la irregularidad menstrual por AHF de entrada no impide la concepción.1</li></ul>Evaluación<ol><li>En pacientes con sospecha de AHF, la guía recomienda obtener una historia personal detallada, incluida la historia familiar completa, con enfoque en:</li></ol><ul><li>Dieta: trastornos de la alimentación</li><li>Ejercicio y entrenamiento físico</li><li>Actitudes (ejemplo: necesidad de aprobación social)<ul><li>Tener en cuenta durante la valoración de la paciente ambiciones y expectativas para sí misma y los demás.</li><li>Fluctuaciones de peso</li><li>Patrones de sueño</li><li>Abuso de sustancias</li></ul></li><li>Factores estresantes</li><li>Patrón menstrual</li><li>Fracturas</li></ul><ol><li>En una paciente con sospecha de AHF, se debe excluir embarazo y realizar un examen físico completo, incluido examen ginecológico, para evaluar la posibilidad de etiologías orgánicas de la amenorrea.</li><li>Dentro de las pruebas de laboratorio básico se recomienda realizar:</li></ol><ul><li>β -gonadotropina coriónica humana, hemograma completo, electrolitos, glucosa, bicarbonato, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, panel hepático y reactantes de fase aguda, si el cuadro clínico lo amerita (como velocidad de sedimentación y proteína C reactiva [PCR]).</li></ul><ol><li>Como parte de una evaluación endocrina inicial para pacientes con AHF, se recomienda obtener los siguientes exámenes de laboratorio: hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero, tiroxina libre (T4), prolactina, LH, FSH, estradiol y hormona antimülleriana (AMH).</li><li>En caso de que las pacientes presenten hiperandrogenismo clínico, se deben solicitar niveles totales de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S).</li><li>En caso de sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía, se puede solicitar 17-hidroxiprogesterona.</li><li>Se puede realizar prueba de progestina en pacientes con AHF para inducir el sangrado por deprivación y evaluar la integridad del tracto de salida, después de excluir el embarazo por prueba en sangre.</li><li>Se recomienda estudio con resonancia magnética cerebral (con cortes hipofisarios y contraste) en adolescentes o mujeres con presunta AHF y antecedentes de cefalea severa o persistente, vómitos frecuentes no autoinducidos,  cambios visuales, sed o micción no atribuible a otras causas, o signos neurológicos.</li><li>Realizar osteodensitometría inicial en cualquier adolescente o mujer con 6 meses o más de amenorrea, especialmente en pacientes con sospecha de deficiencia nutricional grave, o riesgo de fragilidad ósea.</li></ol>Tratamiento de amenorrea hipotalámica funcional y condiciones médicas asociadasEl objetivo principal en el tratamiento de la amenorrea hipotalámica es restaurar un ciclo menstrual normal con función ovulatoria.3 Esta función se puede recomponer con inducción de la ovulación, pero los objetivos de restaurar el ciclo ovárico son múltiples: para la función metabólica, la protección ósea y la fertilidad.<ol><li>Direccionar a manejo intrahospitalario a las pacientes con diagnóstico de AHF que presenten bradicardia, hipotensión o desequilibrio electrolítico severo.</li><li>En adolescentes y mujeres con AHF, se aconseja corregir el desequilibrio de consumo energético para mejorar la función del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico (HHO). Para mejorar el equilibrio energético, se requiere una corrección en el aporte calórico, con mejor nutrición y menor actividad física.</li><li>Se recomienda remitir tanto a las adolescentes como a las mujeres adultas a psicología para recibir manejo y seguimiento, así mismo, de ser posible, iniciar terapia cognitivo-conductual.</li><li>Lo ideal del manejo con anticonceptivos orales en pacientes con AHF no solo es recuperar el ciclo o mejorar la densidad mineral ósea, sino también manejar la causa específica.</li><li>En pacientes con AHF usuarias de anticonceptivos con fines de planificación se debe aclarar que estos pueden enmascarar el inicio de ciclo menstrual espontáneo y que tienen mayor riesgo de pérdida ósea, especialmente si existe déficit nutricional.</li><li>Se puede evaluar el inicio de la terapia transdérmica de estradiol (E2) con progestina oral cíclica de ciclo corto, en adolescentes y mujeres que no han tenido retorno de la menstruación después de una prueba razonable de intervención nutricional y psicológica, y de optimización del patrón de ejercicio.</li><li>Se sugiere no usar bifosfonatos, denosumab, testosterona y leptina para mejorar la densidad mineral ósea en adolescentes y mujeres con AHF.</li><li>Se aconseja inducir la ovulación únicamente en mujeres con AFH y con deseo gestacional, que tengan un índice de masa corporal (IMC) de mínimo 18.5 kg/m 2 y solo después de intentar normalizar el equilibrio energético, debido al mayor riesgo de pérdida fetal, parto prematuro y parto por cesárea.1</li></ol>Perlas clínicas<ul><li>Es prioritario corregir las tres causas principales que pueden generar AHF, antes de iniciar otro manejo.</li><li>Dado el impacto metabólico, se deben evaluar las demás causas, como desarrollo de hipotiroidismo o síndrome de ovario poliquístico.</li><li>Es importante propender por la protección de la densidad mineral ósea en las pacientes con amenorrea, y evaluar si presentan disminución de su masa ósea.</li></ul>

Medicina Interna

Cuidados Intensivos

Ginecología y Obstetricia

Docred

Guía de práctica clínica: amenorrea hipotalámica funcional

¿Cómo diagnosticar y manejar la amenorrea hipotalámica funcional? Se lo contamos en esta guía.