Esta guía de práctica clínica del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) del 2020 abarca el diagnóstico y manejo de adultos con enfermedades de las válvulas cardíacas.

Las 10 perlas clínicas seleccionadas por los autores de la guía:

1. Los grados de enfermedad en pacientes con enfermedad cardíaca valvular deben clasificarse en base a los síntomas, anatomía de la válvula, severidad de disfunción valvular, y la respuesta del ventrículo y circulación pulmonar.
2. En la evaluación, deben correlacionarse los hallazgos de la historia y el examen físico con los resultados de pruebas no invasivas (ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma transtorácico). Si hay discordancia entre estos, considerar pruebas más avanzadas tanto no invasivas (tomografía computarizada, resonancia magnética cardíaca, prueba de estrés) como invasivas (ecocardiografía transesofágica, cateterización cardíaca) para determinar la estrategia óptima de tratamiento.
3. En pacientes con enfermedad cardíaca valvular y fibrilación auricular (excepto en pacientes con estenosis mitral reumática o una prótesis mecánica), la decisión de usar anticoagulación oral para prevenir eventos tromboembólicos debe tomarse de forma conjunta con base en el puntaje CHA2DS2-VASc . Los pacientes con estenosis mitral reumática o una prótesis mecánica y fibrilación auricular deben recibir anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K.
4. Todos los pacientes con enfermedad valvular severa siendo considerados para intervención valvular deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario.
5. El tratamiento médico de la estenosis aórtica severa bien sea con una prótesis valvular a través de implante transcáteter o cirugía debe estar basado en los síntomas o la reducción de la función sistólica ventricular. Pueden considerarse intervenciones más tempranas en caso de que las pruebas de ejercicio, biomarcadores, progresión rápida o la presencia de estenosis muy severa lo indiquen.
6. La elección del tipo de intervención en un paciente con estenosis aórtica severa debe considerar los riesgos y beneficios de por vida asociados con el tipo de válvula (mecánica versus bioprotésica) y el tipo de abordaje (transcáteter versus quirúrgico).
7. Las indicaciones para la intervención de insuficiencia valvular son aliviar los síntomas y prevenir las consecuencias irreversibles a largo plazo de la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo.
8. La reparación transcatéter mitral “borde a borde” es beneficiosa para pacientes con insuficiencia mitral primaria severamente sintomática que están en alto riesgo para cirugía, así como para un grupo selecto de pacientes que permanecen severamente sintomáticos a pesar de recibir manejo dirigido por la guía de práctica clínica y tratamiento médico para insuficiencia cardíaca.
9. Para pacientes que se presentan con insuficiencia tricuspídea aislada severamente sintomática, comúnmente asociada con fibrilación auricular, podría ser beneficiosa la intervención quirúrgica para reducir los síntomas y hospitalizaciones recurrentes si se hace antes del desarrollo de disfunción ventricular derecha severa o daño a órgano blanco en hígado o riñón.
10. La disfunción de la válvula bioprotésica puede ocurrir bien sea por degeneración de las valvas o trombosis. El tratamiento médico basado en catéter es razonable en pacientes selectos para degeneración o filtración perivalvular en ausencia de infección activa.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:

Sobre la evaluación de pacientes con sospecha o diagnóstico médico de enfermedad cardíaca valvular:

• Los pacientes con enfermedad cardíaca valvular pueden presentarse con un soplo cardíaco, síntomas, o hallazgos incidentales de anomalías valvulares en pruebas no invasivas. Debe hacerse un examen físico meticuloso, electrocardiograma, radiografía de tórax, además de cualquier prueba que se considere según el caso particular.
• La ecocardiografía transtorácica es la prueba diagnóstica estándar en la evaluación inicial de pacientes con diagnóstico o sospecha de enfermedad cardíaca valvular.
• La clasificación de la severidad se basa en múltiples criterios, incluyendo síntomas, anatomía y hemodinamia valvular, y efectos de la disfunción valvular en la función ventricular y vascular (tabla 1)

Tabla 1: Grados de enfermedad valvular cardíaca

• Después de la evaluación inicial de un paciente con enfermedad valvular cardíaca, hacer seguimiento de rutina como mínimo una vez al año. Esta debe incluir exámenes periódicos y ecografía transtorácica.

Sobre el tratamiento médico:

• En pacientes con episodios previos de enfermedad reumática o aquellos con evidencia de enfermedad cardíaca reumática, está indicada la profilaxis anti-estreptocócica a largo plazo (tabla 2).

Tabla 2: Prevención secundaria de enfermedad reumática. *En pacientes con enfermedad valvular cardíaca documentada, la duración de la profilaxis debe ser de 10 años o más, o hasta que el paciente cumpla 40 años. Puede recomendarse profilaxis de por vida si el paciente está en alto riesgo de exposición a estreptococos grupo A; incluso después del reemplazo valvular.

• La decisión de intervenir -bien sea con abordaje transcatéter o quirúrgico- se basa en la evaluación del paciente, y los riesgos y beneficios a corto y largo plazo.
• Una ecocardiografía transtorácica es útil después de una intervención -bien sea con abordaje transcatéter o quirúrgico- para proveer una medición de base de la función valvular y el estatus del ventrículo.
• El tipo de anticoagulación en pacientes con enfermedad valvular cardíaca y fibrilación auricular se decide en base a criterios relacionados con el tipo de válvula, tiempo desde el procedimiento, y otros (figura 1).

Sobre estenosis aórtica:

• En adultos, el examen físico podría no ser suficiente para diagnosticar estenosis aórtica. Deben realizarse imágenes ecocardiográficas para el diagnóstico médico y la severidad.
• Las mediciones clave son la velocidad aórtica máxima, el gradiente de presión promedio, y el área valvular.
• El grado de calcificación de la válvula aórtica determinada por ecocardiografía es un fuerte predictor de los resultados clínicos.
• El tratamiento médico de hipertensión en pacientes con estenosis aórtica con inhibidores de la ECA o BRA puede reducir la mortalidad en pacientes a los que se les ha realizado implantación de válvula aórtica transcatéter.
• En pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa de alto gradiente, mucha evidencia demuestra los efectos beneficiosos del reemplazo de la válvula aórtica en la supervivencia, síntomas y función sistólica del ventrículo izquierdo.

Sobre insuficiencia aórtica:

• En pacientes con insuficiencia aórtica aguda resultante de endocarditis infecciosa o disección aórtica, el tratamiento médico para reducir la poscarga del ventrículo izquierdo puede estabilizar temporalmente, pero no debe retrasarse la cirugía (especialmente en hipotensión, edema pulmonar, o evidencia de bajo flujo).
• La contrapulsación con balón intraaórtico está contraindicada en pacientes con insuficiencia aórtica aguda severa.
• La auscultación tiene alta especificidad para detectar insuficiencia aórtica, pero baja sensibilidad y precisión diagnóstica.

Sobre válvula aórtica bicúspide:

• Algunos factores de riesgo específicos, como historia familiar de disección aórtica, tasa de crecimiento aórtico mayor a 0,5 cm por año, y coartación aórtica, se han asociado con mayor riesgo de disección aórtica. En estos casos, puede considerarse intervención quirúrgica para reemplazar los senos aórticos y/o la aorta ascendente.

Sobre estenosis mitral

• En pacientes con estenosis mitral reumática, la ecocardiografía transtorácica es la prueba diagnóstica inicial ideal para determinar la severidad de la estenosis y la opción de comisurotomía mitral percutánea.
• Si hay discrepancia entre el cuadro clínico y los hallazgos ecocardiográficos, se recomienda evaluar con pruebas de ejercicio con doppler o evaluación hemodinámica invasiva (como cateterismo cardíaco) para evaluar respuesta sintomática, capacidad de ejercicio, y la respuesta del gradiente mitral promedio o presión arterial pulmonar.
• En pacientes con estenosis mitral y FA, se recomienda anticoagular con antagonistas de la vitamina K para disminuir la incidencia de eventos tromboembólicos.
• El tratamiento óptimo para pacientes con estenosis mitral reumática es la comisurotomía mitral percutánea o cirugía abierta o cerrada.

Sobre insuficiencia mitral:

• El tratamiento médico con vasodilatadores mejora la compensación hemodinámica en insuficiencia mitral aguda.
• La reparación mitral temprana se recomienda en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral aguda sintomática.
• La ecocardiografía transtorácica intraoperatoria es la imagen estándar durante la cirugía de insuficiencia mitral.
• El inicio de los síntomas es un punto de demarcación crucial en la historia natural de la insuficiencia mitral, y desencadena la intervención.
• La insuficiencia mitral primaria sólo puede tratarse de forma mecánica con la intervención mecánica de la válvula mitral.
• El momento ideal para la cirugía de la válvula mitral es cuando el ventrículo izquierdo se acerca, pero no ha alcanzado, parámetros que indican función sistólica (FEVI menor a 60% o dimensión de ventrículo izquierdo al final de la diástole mayor a 40 mm).
• La reparación mitral transcatéter “borde a borde” con las valvas anteriores y posteriores enganchados juntos en más de una locación es segura y efectiva para tratar pacientes severamente sintomáticos con insuficiencia mitral primaria con riesgo alto o contraindicación absoluta para cirugía.

Sobre insuficiencia tricuspídea:

• El tratamiento médico con diuréticos trata la congestión sistémica en pacientes con insuficiencia tricuspídea severamente sintomática.
• El tratamiento de la insuficiencia tricuspídea secundaria debe enfocarse en la hipertensión pulmonar o enfermedad miocárdica.

Sobre reemplazo valvular:

• Se recomienda anticoagular con antagonistas de la vitamina K a todos los pacientes con válvula mecánica de por vida para prevenir trombosis de la válvula u otros eventos tromboembólicos.
• En pacientes con prótesis mecánica aórtica con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, el INR debe mantenerse en 3.0
• En pacientes con trombosis de válvula mecánica son efectivas dos opciones terapéuticas urgentes: infusión continua de terapia trombolítica a baja dosis, o cirugía de emergencia. La elección debe ser individualizada.
• La ecocardiografía es la imagen de elección para evaluar la localización y severidad de insuficiencia de válvula protésica.

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