Entre los numerosos dilemas planteados a nivel mundial por la pandemia de COVID-19, el tratamiento médico de la enfermedad sigue dando de qué hablar. El Instituto Nacional para la Excelencia en Atención y Salud (NICE) del Reino Unido publicó en 2020 varias guías de práctica clínica rápidas para establecer lineamientos internacionales sobre aspectos puntuales e importantes de la COVID-19. En esta oportunidad, sobre la prescripción de vitamina D y antibióticos para tratar la enfermedad. En cuanto a los antibióticos, se ha demostrado que <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-mitad-pacientes-covid-19-reciben-antibioticos-innecesarios" target="_self">más de la mitad de pacientes hospitalizados por COVID-19 reciben antibióticos de forma innecesaria</a>. Menos del 10% de los pacientes con COVID-19 tienen una co-infección bacteriana; y el uso indiscriminado de antibióticos puede reducir su disponibilidad, aumentar la resistencia, y provocar infección por Clostridium Difficile. Sin embargo, dado que los pacientes con COVID-19 en Unidades de Cuidados Intensivos tienen mayor riesgo de infección bacteriana en comparación a aquellos internados en otras áreas hospitalarias, es necesaria una guía clara sobre qué antibióticos usar en casos puntuales. RECOMENDACIONES IMPORTANTES:Sobre la vitamina D (1): <ul><li>Prescribir un suplemento de 10 microgramos de vitamina D (400 Unidades Internacionales) para mantener la salud ósea y muscular, especialmente en aquellos adultos, jóvenes y niños mayores de 4 años, con poca o ninguna exposición al sol, los que usan ropa exterior que usualmente cubre la mayor parte de su piel, o pasan la mayor parte dentro de casa por la cuarentena relacionada a COVID-19; además a aquellas personas que tienen piel oscura, ya que no obtienen suficiente vitamina D del sol. </li><li>Desde el nacimiento hasta el año de edad, los bebés deberían consumir un suplemento diario de 8.5 microgramos (340 UI) a 10 microgramos (400 UI) de vitamina D si son amamantados, o alimentados con menos de 500 ml de fórmula. </li><li>Considerar a las personas con condiciones médicas que contraindican la vitamina D o deben tomar una dosis inferior a la población general. </li><li>No ofrecer vitamina D sólo para prevenir COVID-19, a menos que sea en el contexto de un ensayo clínico. </li><li>No ofrecer vitamina D sólo para tratamiento médico COVID-19, a menos que sea en el contexto de un ensayo clínico. </li></ul>Sobre la comunicación y prescripción de antibióticos en COVID-19 (2): <ul><li>Siempre discutir los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas con pacientes con COVID-19. Esto incluye ayudarlos a entender que la neumonía por COVID-19 es causada por un virus, por lo que los antibióticos no son efectivos a menos que haya una co-infección bacteriana asociada. </li></ul>Sobre la toma de decisiones relacionada con antibióticos en COVID-19: <ul><li>Considerar -según necesidad- pruebas adicionales en la toma de decisiones sobre el uso de antibióticos en neumonía por COVID-19, cómo: cultivos y antibiogramas (muestra de esputo o aspirado bronquial, hemocultivo), PCR para SARS-CoV-2, imágenes torácicas (radiografía, TAC o ultrasonido), hematología completa.</li><li>No se recomiendan pruebas de procalcitonina de rutina en pacientes con COVID-19 para tomar decisiones informadas sobre la prescripción de antibióticos en COVID-19.</li><li>Los niveles de proteína C reactiva no indican necesariamente que la neumonía es bacteriana en lugar de por COVID-19, por lo que no se recomienda como un criterio excluyente. </li></ul>Sobre el inicio de la terapia antibiótica en COVID-19:<ul><li>Si el cuadro clínico es característico de COVID-19, es razonable NO iniciar terapia antibiótica de forma empírica. </li><li>Iniciar antibióticos empíricos si hay sospecha clínica de infección bacteriana, incluyendo síntomas característicos y hallazgos localizados en el tórax.</li><li>Tomar en cuenta que un conteo de neutrófilos fuera de lo normal o una consolidación lobar en imágenes torácicas podría sugerir una infección bacteriana, pero su ausencia no la excluye. </li><li>Cuando se toma la decisión de iniciar antibióticos:</li></ul><ol><li>Iniciar la terapia empírica tan pronto como sea posible luego de establecer el diagnóstico médico de neumonía, y dentro de las primeras 4 horas. </li><li>No se recomienda esperar los resultados microbiológicos.</li><li>Iniciar tratamiento en 1 hora si hay sospecha de sepsis y/o criterios de alto riesgo.</li></ol><ul><li>Usar la tabla 1 para prescribir antibióticos a pacientes con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (aquella que se ha desarrollado antes o dentro de las 48 horas anteriores a la admisión). </li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1615382046/DOCRED_Plataforma_Tablas02_01_ff303501e4.webp" /><figcaption>Tabla 1: Antibióticos para mayores de 18 años con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad. </figcaption></figure><ul><li>Usar la tabla 2 para prescribir antibióticos a pacientes con sospecha de neumonía nosocomial (aquella que se desarrolla 48 horas o más después de la admisión, y que no se estaba incubando al momento del ingreso).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1615382181/DOCRED_Plataforma_Tablas02_02_bf1b66c087.webp" /><figcaption>Tabla 2: Antibióticos para mayores de 18 años con sospecha de neumonía adquirida en el hospital.</figcaption></figure>  <ul><li>Al escoger antibióticos, tomar en cuenta datos de resistencia antimicrobiana local y otros factores, como disponibilidad del medicamento. </li><li>En pacientes que ya iniciaron un antibiótico en la comunidad por sospecha de neumonía, revisar y ajustar -si se considera adecuado- el antibiótico de elección según la tabla 1. </li><li>Formular antibióticos orales si el paciente tolera la vía oral o si su condición no es tan severa como para ameritar administración endovenosa.</li><li>Considerar consultas especializadas antes de iniciar tratamiento médico con antibióticos en pacientes inmunocomprometidos, con antecedentes de infección con microorganismos resistentes, con antecedentes de exacerbaciones infecciosas repetidas de enfermedad pulmonar, embarazadas, y que estén en cuidados intensivos.</li><li>Evaluar los antibióticos a las 24 o 48 horas de iniciados, o en cuanto estén listos los exámenes complementarios. </li></ul>Sobre la evaluación y seguimiento de antibióticos en pacientes con COVID-19:<ul><li>Usar los siguientes signos, síntomas y exámenes para evaluar y decidir cuándo es seguro suspender los antibióticos: sin evidencia de infección bacteriana en sangre, orina o esputo; PCR positiva para el virus SARS-CoV-2; resolución de fiebre; síntomas y resultados (como linfopenia) consistentes con neumonía por COVID-19; o imágenes (radiografía, TAC o ultrasonido) consistentes con neumonía por COVID-19.  </li><li>Continuar antibióticos si hay evidencia clínica o microbiológica de infección bacteriana, independientemente de resultados de PCR para SARS-CoV-2.</li><li>Considerar continuar antibióticos si prueba PCR para SARS-CoV-2 es positiva pero las características clínicas no son típicas de neumonía por COVID-19. </li><li>Si se decide continuar antibióticos: reevaluar y cambiar a un antibiótico de espectro más reducido cuando sea apropiado; darlos por un total de 5 días y pararlos a menos que haya una indicación clara de continuar; reevaluar el uso de antibióticos endovenosos a las 48 horas y considerar cambiar a antibióticos orales.</li><li>Reevaluar más frecuentemente si los síntomas del paciente no mejoran como se espera, o empeoran significativamente. </li><li>Buscar una consulta especializada si hay sospecha de que el paciente puede tener una infección con bacterias multirresistentes y amerita otro antibiótico; o si hay evidencia clínica o microbiológica de infección y la condición del paciente no mejora tras 48 a 72 horas del inicio de tratamiento antibiótico. </li></ul>PERLAS CLÍNICAS:<ul><li>No usar vitamina D sólo para tratamiento médico o prevención de COVID-19.</li><li>Tomar en cuenta criterios clínicos y microbiológicos para formular antibióticos en COVID-19, solo en caso de alta probabilidad de coinfección bacteriana.</li><li>En caso de ser necesario, usar cursos cortos de antibióticos y reevaluar constantemente para bajar la dosis, cambiar o suspender.</li></ul> También le podría interesar:<a href="https://www.docred.com/guias/gu-guia-practica-clinica-tratamiento-medico-pacientes-covid-19-uci" target="_self"> Guía de práctica clínica para tratamiento médico de pacientes con COVID 19 en UCI</a>

Interés general

Docred

Guía NICE: Vitamina D y antibióticos en COVID-19

Las guías de práctica clínica de NICE establecen lineamientos específicos para el uso de vitamina D y la prescripción de antibióticos en COVID-19.