El trauma craneoencefálico (TCE) es una preocupación significativa para la salud pública, ya que es una de las causas más prevalentes de mortalidad y morbilidad en niños y jóvenes. Los mecanismos de daño más comunes incluyen caídas, accidentes de tránsito, y actos de violencia. Los atletas y militares son especialmente susceptibles de presentar estos traumas.  Las neuroimágenes juegan un rol muy importante en el tratamiento de TCE, el cual puede dividirse en: agudo (0-7 días), subagudo (&lt;3 meses), y crónico (&gt;3 meses).  En esta guía de práctica clínica, los primeros puntos hacen referencia a las neuroimágenes iniciales y de seguimiento a corto plazo de TCE agudo. Seguidamente, se definen las consideraciones para la identificación de lesiones neuroquirúrgicas y prevención de daños secundarios de TCE subagudos a crónicos. Finalmente, se describen los posibles daños venosos o arteriales y el escape de líquido cefalorraquídeo a partir de un TCE.  Recomendaciones TCE agudo <ol><li>TCE agudo, leve (escala de Glasgow 13-15), neuroimagen no indicada por decisión clínica. Las guías de práctica clínica recomiendan TC de cabeza en todos los pacientes con TCE y coagulopatía. Las siguientes son recomendaciones, provenientes del Colegio Americano de Emergentólogos:</li></ol><ul><li>Recomendación nivel A: TC de cabeza sin contraste para pacientes con traumatismo y  pérdida del conocimiento o amnesia post-traumática, solo si una de las siguientes características están presentes: cefalea, vómitos, &gt;60 años, intoxicación con alcohol u otra droga, déficits en memoria de corto plazo, evidencia de trauma de la clavícula hacia arriba, epilepsia post-traumática, puntaje de escala de Glasgow &lt;15, déficit neurológico focal, o coagulopatía.</li><li>Recomendación nivel B: TC de cabeza sin contraste para pacientes con traumatismo sin pérdida del conocimiento ni amnesia postraumática, pero con cefalea severa, vómitos, ≥65 años, déficit neurológico focal, evidencia de fracturas craneanas, puntaje de escala de Glasgow &lt;15, coagulopatía o mecanismo peligroso de daño.</li><li>Los esfuerzos para mejorar la especificidad del diagnóstico de TCE continúan, tales como la aplicación de técnicas de machine learning, o el uso de biomarcadores sanguíneos para identificar daño neuronal (hidrolasa-L1 de la región C-terminal de ubiquitina (UCH-L1, por sus siglas en inglés)), axonal (tau o la cadena ligera de neurofilamento), o en astrocitos (proteína glial fibrilar acídica (GFAP)).</li></ul>2. TCE agudo, moderado (escala de Glasgow 9-12), severo (escala de Glasgow 3-8) o penetrante. TC de cabeza: las imágenes multiplanares reformateadas incrementan la precisión del diagnóstico. En cuanto a los TCE penetrantes (los más comunes son causados por un disparo), solo el 10% de individuos sobreviven y llegan al hospital. Los hallazgos por TC de daños en el tronco encefálico y daños bilaterales en los hemisferios se asocian a un pronóstico pobre.  Los sistemas tradicionales de puntaje basado en TC para causas de hemorragia intracraneal y efecto en masa, han demostrado ser buenos predictores de la mortalidad en TCE moderados y severos.  3. TCE agudo sin cambios al examen neurológico y neuroimagen inicial normal. Neuroimagen de seguimiento a corto plazo:  <ul><li>TC de cabeza tiene alta sensibilidad para la detección de hallazgos que puedan requerir intervención neuroquirúrgica en la fase aguda.</li><li>Resonancia magnética (RM) de cabeza: si bien este procedimiento no es el más útil para la evaluación de TCE agudo, puede ser indicado como un estudio de seguimiento cuando hay déficits neurológicos persistentes que no tienen explicación luego de una TC. Una RM es más sensible que una TC para hallazgos sutiles adyacentes a la base del cráneo y para lesiones pequeñas de la materia blanca, debido a daño axonal por trauma o difuso.</li><li>Se está investigando la utilidad de biomarcadores sanguíneos para determinar qué pacientes con un TCE leve y una TC negativa pudieron verse beneficiados de una RM.</li></ul>4. TCE agudo con examen neurológico sin cambios y hallazgos relevantes en neuroimagen inicial. Neuroimagen de seguimiento a corto plazo: <ul><li>TC de cabeza: la decisión de realizarlo de rutina depende del riesgo estimado para la progresión subclínica de los hallazgos intracraneales iniciales. Esta práctica está sustentada para pacientes con TCE moderado o severo y  en pacientes anticoagulados. En cuanto a los pacientes con un trauma leve y sin coagulopatía, la TC de rutina va a depender del tamaño y tipo de hallazgo intracraneal.</li><li>RM de cabeza: puede ser indicada como un estudio de seguimiento cuando hay déficits neurológicos persistentes que no son explicados por una TC.</li></ul>5. TCE agudo con déficits neurológicos nuevos o progresivos. Neuroimagen de seguimiento a corto plazo: <ul><li>TC de cabeza: en pacientes con un TC inicial positivo, los predictores en la progresión de neuroimágenes incluyen: una contusión en el parénquima subfrontal/temporal, volumen de hemorragia intracraneal &gt;10mL, uso de anticoagulación, &gt;65 años.</li><li>RM de cabeza: este procedimiento puede ser indicado como un estudio de seguimiento cuando hay déficits neurológicos persistentes que no son explicados por una TC.</li></ul>Recomendaciones TCE subagudo o crónico 6. TCE subagudo o crónico con déficits neurológicos o cognitivos sin explicación. Neuroimagen inicial. <ul><li>Se ha incrementado el reconocimiento de secuelas crónicas a partir de contusiones repetitivas en atletas y militares, lo cual puede desencadenar el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas. Los objetivos de las neuroimágenes en estos grupos son: caracterizar cualquier daño intracraneal y mejorar el entendimiento de síntomas persistentes.</li><li>TC de cabeza: opción válida cuando se necesita responder una pregunta específica que no requiere de la alta resolución brindada por una RM. También puede ser usada en pacientes que presentan síntomas tardíos luego de un TCE.</li><li>Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG)/TC de cabeza: en un trauma cerebral agudo severo con contusión, la PET-FDG puede encontrar una pericontusión así como también un hipometabolismo global. En cambio, en un trauma cerebral leve crónico, la PET-FDG encuentra un hipometabolismo regional que puede correlacionarse con defectos de comportamiento y cognitivos.</li><li>TC de emisión monofotónica (SPECT) con Tc-99m-hexametilpropilenamina oxima (HMPAO): este procedimiento consiste en realizar una perfusión cerebral usando HMPAO. Se usa en desórdenes neurodegenerativos o epilepsia, además de enfermedades cerebrovasculares. Esta técnica es una herramienta complementaria a una TC o RM convencional, y ha sido usada en TCE leves, moderados y severos para identificar lesiones adicionales.</li><li>Espectroscopía por RM: los metabolitos que son comúnmente detectados con esta técnica son N-acetil aspartato para determinar la integridad neuronal, creatina para la energía celular, colina para consumo de membrana, y lactato para metabolismo anaeróbico. Los reportes más comunes en traumas cerebrales son: una reducción de N-acetil aspartato o N-acetil aspartato/creatina, a veces acompañado con una elevación de colina.</li><li>RM funcional: esta técnica detecta cambios en la actividad cerebral en base al nivel de oxígeno en la sangre (BOLD, por sus siglas en inglés). Se ha establecido que un aumento de la señal de BOLD representa una respuesta compensatoria cuando ha habido un trauma cerebral, mientras que una disminución indica déficits en el funcionamiento.</li><li>RM de cabeza: además de detectar daños estructurales sutiles, esta técnica permite evaluar el pronóstico de secuelas neurocognitivas a largo plazo.</li></ul>7. TCE con sospecha de daño capilar intracraneal  <ul><li>TC de cabeza y cuello es el procedimiento apropiado para pacientes con sospecha de daño arterial debido a los factores clínicos de riesgo o a hallazgos positivos en neuroimágenes iniciales.</li><li>TC con venografía es el procedimiento adecuado para pacientes con sospecha de daño venoso intracraneal.</li></ul>8. TCE con sospecha de escape de líquido cefalorraquídeo (LCR). Neuroimagen inicial. <ul><li>Se estima que entre el 1% al 3% de casos de TCE presentan escape de LCR. En la mayoría de los casos (80%) este escape se detecta a las 48 horas luego del trauma, y en el 95% de los casos el límite de detección es a los 3 meses.</li><li>TC de cabeza sin contraste, TC maxilofacial sin contraste, y TC del hueso temporal sin contraste, son apropiados en estos casos.</li></ul>Perlas:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1621968545/DOCRED_Plataforma_Grafica_GCAR_01_e6d4888f80.webp" /></figure>

Neurología

Radiología e Imágenes Diagnósticas

Medicina General

Docred

Guía para el diagnóstico de trauma craneoencefálico del Colegio Americano de Radiólogos, 2021 

¿Qué imagen utilizar en trauma craneoencefálico? Resumen de la Guía del Colegio Americano de Radiólogos, 2021. Más acá. 