Si hay algo que la pandemia de COVID-19 dejó en evidencia desde sus inicios es la falta de preparación de la mayoría de las naciones y sistemas de salud para manejar un incidente de esta proporción y severidad. Al igual que todas las áreas hospitalarias, los departamentos de cirugía también se vieron afectados por decisiones complejas entre situaciones de exposición propia, o muerte de pacientes.  Con la conversión de numerosos pabellones quirúrgicos en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) adicionales para la atención de pacientes críticos y la cancelación o retraso de numerosos procedimientos quirúrgicos no urgentes, los cirujanos de emergencia han jugado un rol crucial en el manejo de pacientes infectados y no infectados, así como en la disminución de la morbimortalidad que podría resultar de diagnósticos y tratamientos tardíos en pacientes quirúrgicos.  La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES, por sus siglas en inglés) estableció este 2021 una guía de práctica clínica con recomendaciones para el manejo de pacientes quirúrgicos en emergencia durante la pandemia de COVID-19, para la seguridad tanto de los pacientes como del personal de salud, basada en la mejor evidencia disponible.  RECOMENDACIONES IMPORTANTES Sobre la admisión para cirugías de emergencia en pandemia:  <ul><li>Hacer cribado para infección por COVID-19 en el departamento de emergencia y en todos los pacientes quirúrgicos con características clínicas o epidemiológicas esperando ser admitidos para cirugía urgente. El cribado debería incluir un hisopado nasofaríngeo RT-PCR y una tomografía computarizada (sin contraste), o radiografía de tórax, o ultrasonido pulmonar, dependiendo de las habilidades y disponibilidad.</li><li>Priorizar el diagnóstico de COVID-19 en pacientes ingresados para cirugía intrabdominal para minimizar la exposición en la sala de operaciones, disminuir el riesgo de contaminación, minimizar la ocupación de pabellones, y reducir la estadía hospitalaria de los pacientes ingresados para cirugía.</li><li>Si los resultados del hisopado o la prueba RT-PCR no están disponibles para confirmar el diagnóstico, los pacientes quirúrgicos deben aislarse y abordarse con todas las precauciones como si fuesen positivos para COVID-19.</li><li>El cirujano tratante es el único responsable de la decisión de posponer un procedimiento quirúrgico en el contexto de emergencia durante la pandemia.</li><li>La clasificación del momento de la cirugía en atención aguda (TACS, por sus siglas en inglés) es una herramienta sugerida por la WSES para priorizar a los pacientes admitidos a la sala de emergencias con una condición potencialmente quirúrgica (tabla 1). Las clases 1 y 2 en la clasificación no pueden ser pospuestas, incluso si el diagnóstico de COVID-19 no está aún confirmado por RT-PCR en estos pacientes.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1621614995/DOCRED_Plataforma_Graficas_01_267812ad41.webp" /></figure><ul><li>Si el hospital no tiene un protocolo para pacientes COVID-19 (+) disponible, debería existir la opción de trasladar pacientes sospechosos hemodinámicamente estables para cirugía al hospital preparado para COVID-19 más cercano.</li></ul>Sobre la realización de procedimientos quirúrgicos: <ul><li>Las indicaciones para procedimientos quirúrgicos no son diferentes en pacientes COVID-19 (+) confirmados.</li><li>En la evaluación inicial de pacientes con abdomen agudo, el estado hemodinámico sigue siendo la herramienta principal para estratificar el riesgo de pacientes que necesitan cirugía inmediata.</li><li>Si la infección abdominal no es complicada, el manejo no quirúrgico es una opción válida con seguimiento clínico y radiológico en intervalos de 12-24 horas desde el inicio de la terapia antibiótica endovenosa hasta que la situación esté bajo control.</li><li>En base a la evidencia disponible sobre los procedimientos quirúrgicos más frecuentes:<ul><li>Para apendicitis aguda, el gold standard sigue siendo la apendicectomía laparoscópica en todos los pacientes. Durante la pandemia de COVID-19, por el riesgo de presencia del virus en neumoperitoneo y el riesgo de diseminación del virus, los pacientes con apendicitis complicada y un absceso bien delimitado en fosa ilíaca derecha pueden ser tratados con drenaje percutáneo si está disponible, asociado con terapia antibiótica endovenosa. Los pacientes en quienes falla el manejo no quirúrgico deben proceder a cirugía inmediatamente.</li><li>En el caso de colecistitis aguda, la colecistectomía laparoscópica temprana sigue siendo el tratamiento de elección; pero por limitaciones de la pandemia, la colecistectomía percutánea con administración de antibióticos endovenosos podría ser una posibilidad a la cirugía en casos particulares.</li><li>En diverticulitis aguda (yeyuno, colón) no complicada, el tratamiento de elección es el manejo no quirúrgico con antibióticos endovenosos; cuando los pacientes presentan peritonitis generalizada, deberían recibir intervención quirúrgica urgente.</li><li>Los pacientes con diverticulitis clases Hinchey I o II deben ser manejados con drenaje percutáneo en adición a terapia antibiótica si se visualiza un absceso grande (mayor a 4 centímetros) en tomografía computarizada; cuando hay signos de sepsis o shock, el paciente debe ser intervenido inmediatamente.</li><li>Debe evitarse la sigmoidectomía laparoscópica de emergencia, especialmente en las que se prevén intervenciones de larga duración.</li><li>Para obstrucciones o perforaciones colónicas, la obstrucción izquierda debería tratarse con colostomía en asa por la corta duración de la intervención. Para obstrucciones izquierdas masivas malignas no complicadas, la resección colónica con anastomosis primaria –con o sin ileostomía de asa- debería ser la opción preferida.</li><li>En ausencia de distensión cecal o isquemia intestinal, no debe realizarse colectomía total.</li><li>Para obstrucciones adhesivas del intestino delgado, el manejo no quirúrgico siempre debe ser el abordaje primario a menos que haya signos de peritonitis, estrangulación, o isquemia intestinal.</li><li>En el caso de obstrucción intestinal en hernias abdominales encarceladas, debe realizarse reparación de la hernia de emergencia. Para hernias inguinales encarceladas, puede utilizarse anestesia local para disminuir el riesgo de diseminación de aerosoles del virus en el pabellón.</li><li>En pacientes con úlcera péptica sangrante, se recomienda el tratamiento endoscópico como manejo de primera línea para lograr la hemostasis, y reducir la necesidad de cirugía y la mortalidad.</li></ul></li><li>Si necesita hacerse un procedimiento quirúrgico de emergencia, bien sea por vía laparoscópica o abierta, se recomienda contar con personal entrenado en medidas de bioseguridad, con uso de equipos de protección personal adecuados, y un protocolo pre, peri y postoperatorio establecido para manejo de pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19. con uso de equipos de protección personal adecuados, y un protocolo pre, peri y postoperatorio establecido para manejo de pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19.</li><li>Si es posible, no estar presentes durante las maniobras de intubación y extubación.</li><li>Usar todos los dispositivos disponibles para remover humo y aerosoles durante el procedimiento quirúrgico.</li><li>Para evitar la contaminación y exposición del personal de salud, tanto los abordajes laparoscópicos como abiertos deben ser considerados como procedimientos generadores de aerosoles (tabla 2).</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1621615232/DOCRED_Plataforma_Graficas_02_a2a222817f.webp" /></figure><ul><li>Administrar anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular tan pronto como sea posible en pacientes con COVID-19 para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos, sepsis e intervenciones de emergencia en pacientes quirúrgicos; con una dosis ajustada de acuerdo al riesgo de sangrado, función renal y peso del paciente.</li><li>Si no es posible administrar profilaxis antitrombótica, considerar la compresión neumática intermitente en caso de pacientes inmovilizados, y movilizar al paciente tan pronto como sea posible después de la cirugía.</li></ul>Sobre el período postoperatorio: <ul><li>Administrar antibióticos cuidadosamente en pacientes quirúrgicos por el alto riesgo de resistencia, especialmente en pacientes admitidos a UCI para ventilación mecánica. La terapia antibiótica inicial debe enfocarse a los resultados de cultivos con reducción del tratamiento tan pronto como sea posible.</li><li>No se recomienda la terapia antifúngica empírica en los pacientes quirúrgicos con COVID-19, pero se sugiere considerarla en pacientes críticos.</li><li>Después de procedimientos quirúrgicos de emergencia, readmitir a pacientes con neumonía por COVID-19 severa a UCI para manejo y monitorización.</li><li>Para pacientes con COVID-19 asintomáticos o sintomáticos leves, debería crearse un área quirúrgica especial para evitar cualquier contaminación de pacientes negativos y para limitar la exposición intrahospitalaria del virus.</li><li>Aislar a pacientes sospechosos o sin confirmar para evitar el contagio y limitar la exposición intrahospitalaria.</li><li>Después del alta hospitalaria, todos los pacientes quirúrgicos asintomáticos para COVID-19 deben mantenerse en aislamiento por al menos 2 semanas después de la primera prueba por RT-PCR positiva.</li><li>Evaluar el alta hospitalaria para pacientes inmunocomprometidos con un equipo multidisciplinario.</li></ul>PERLAS CLÍNICAS <ul><li>El manejo de los pacientes quirúrgicos con sospecha o confirmación de COVID-19 es multidisciplinario.</li><li>Hacer cribado para infección por COVID-19 en el departamento de emergencia y en todos los pacientes quirúrgicos con características clínicas o epidemiológicas esperando ser admitidos para cirugía urgente.</li><li>Los pacientes quirúrgicos deben aislarse y abordarse con todas las precauciones como si fuesen positivos para COVID-19.</li><li>Si un procedimiento quirúrgico es obligatorio, se recomienda priorizar todos loes esfuerzos para proteger al personal en la sala de operaciones, para la seguridad del personal de salud y del paciente.</li></ul> También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/gu-guia-procedimientos-otologicos-pandemia-covid-19" target="_self">Guía de práctica clínica para procedimientos otológicos durante la pandemia de COVID-19</a>

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Cirugías de emergencia en pandemia de COVID-19: Guía de práctica clínica 2021

La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) estableció en 2021 una guía de práctica clínica para el manejo de cirugía en emergencia durante la pandemia.