CONAMEGE

<p>La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las tres principales causas de muerte a nivel mundial<sup>1</sup>. En su último informe, la <i>Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease</i> (GOLD) abarca una actualización conceptual y profundiza en la evaluación diagnóstica, así como en el abordaje farmacológico y en estrategias no farmacológicas orientadas a la cesación tabáquica<sup>2</sup>. </p><h3><strong>Novedades GOLD 2024</strong></h3><p>Se generan nuevas secciones sobre:</p><ul><li>hiperinsuflación pulmonar,</li><li>consideraciones sobre el impacto de condiciones clínicas preexistentes en pacientes con EPOC,</li><li>detección de EPOC en personas con comorbilidades,</li><li>estrategias terapéuticas dirigidas a la cesación tabáquica.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702354249/Figura_1_Conceptos_revisados_en_el_reporte_de_GOLD_2024_generalidades_855b97d3b2.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702354257/Figura_2_Conceptos_revisados_en_el_reporte_de_GOLD_2024_objetivos_del_tratamiento_en_pacientes_con_EPOC_estable_0404979875.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702354265/Figura_3_Conceptos_revisados_en_el_reporte_de_GOLD_2024_tratamiento_inicial_para_las_categorias_GOLD_A_B_y_E_f6e5468ce7.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702354279/Figura_4_Conceptos_revisados_en_el_reporte_de_GOLD_2024_ciclo_de_tratamiento_12a6717ebd.webp" /></figure><h3><strong>Nuevas secciones GOLD 2024</strong></h3><h4><i><strong>Hiperinsuflación pulmonar</strong></i></h4><p>Se describe como el atrapamiento de aire al final de una espiración espontánea. Clínicamente contribuye a la disnea, la intolerancia al ejercicio, el aumento de hospitalizaciones, la insuficiencia respiratoria y una mayor tasa de mortalidad.<sup>2</sup> </p><p>En los pacientes con EPOC, la hiperinsuflación es consecuencia de la pérdida de la fuerza elástica pulmonar y la obstrucción del flujo espiratorio. El pulmón puede estar hiperinsuflado en reposo (hiperinsuflación estática debido a la pérdida de la fuerza elástica pulmonar), así ocurre el aumento gaseoso que permite la aparición de vesículas enfisematosas o bullas. Se estima que la obstrucción de las vías aéreas pequeñas es la lesión más temprana que precede al desarrollo de enfisema.<sup>4</sup></p><p>También se evidencia hiperinsuflación pulmonar durante el ejercicio, la cual es secundaria a la alta demanda ventilatoria con tiempos espiratorios disminuidos (hiperinsuflación dinámica como consecuencia de la obstrucción del flujo de aire).<sup>2</sup></p><p><i>¿De qué manera se determina la hiperinsuflación pulmonar?</i></p><p>A partir de la evaluación de los volúmenes pulmonares se puede establecer la presencia y grado de hiperinsuflación (importante la variación entre mediciones). </p><p>Al calcular la capacidad inspiratoria en reposo y durante el ejercicio, se indica de manera indirecta el aumento de los volúmenes pulmonares espiratorios predictores de hiperinsuflación estática y dinámica. </p><p>Finalmente, la hiperinsuflación puede observarse en imágenes diagnósticas del tórax, aunque no se cuentan con parámetros para su estandarización.</p><p>Para tratar la hiperinsuflación: broncodilatadores, oxígeno suplementario, helio + oxígeno (HeliOx), rehabilitación pulmonar, técnicas de respiración (ejemplo, labios fruncidos), entrenamiento de la musculatura espiratoria y, en casos seleccionados de enfisema, se puede proponer la reducción pulmonar mediante cirugía o por broncoscopia. </p><h4><i><strong>EPOC y comorbilidades</strong></i></h4><ol><li>La coexistencia de enfermedades puede impactar significativamente en el curso de la EPOC.</li><li>Las enfermedades y complicaciones cardiovasculares aumentan las tasas de mortalidad de los pacientes con pre-EPOC, espirometría con deterioro de la relación conservada (PRISm) o EPOC.</li><li>Es necesario evaluar la coexistencia de cáncer pulmonar en pacientes con EPOC e intervenir los factores desencadenantes.</li><li>La osteoporosis y los trastornos de depresión/ansiedad comúnmente son subdiagnosticados y se asocian con una pobre calidad de vida y peor pronóstico.</li><li>El reflujo gastroesofágico se asocia con el aumento de exacerbaciones/año y un empeoramiento de la calidad de vida.</li><li>En los pacientes con múltiples patologías de base, se sugiere dirigir la atención a simplificar los esquemas terapéuticos: realizar la conciliación medicamentosa respectiva en aras de minimizar la polifarmacia y los posibles efectos adversos secundarios.</li></ol><h3><strong>Farmacoterapia dirigida a la cesación tabáquica</strong></h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1702354334/Figura_5_Breve_estrategia_para_ayudar_al_paciente_dispuesto_a_la_cesacion_tabaquica_9c6666f277.webp" /></figure><ul><li>Se debe recomendar a todos los pacientes la cesación tabáquica. Se ha demostrado que la terapia farmacológica para el reemplazo de la nicotina, la terapia conductual y las prohibiciones legislativas aumentan las tasas de abstinencia al tabaco.</li></ul><p>La terapia de reemplazo de nicotina (TRN) se divide en dos grupos: los que disminuyen los síntomas agudos de la abstinencia a la nicotina (nicotina de acción corta), y los de mantenimiento, que buscan lograr la abstinencia a largo plazo, como los parches de nicotina, el bupropión y la vareniclina.</p><p>La TRN generalmente causa irritación en el sitio donde se administra y a veces dolor torácico no isquémico y palpitaciones. Por esta razón, se desaconseja su uso en pacientes con antecedente de infarto agudo del miocardio o evento cerebrovascular.</p><ul><li>No existe en el momento evidencia que respalde, aliente o soporte la efectividad de los cigarrillos electrónicos como herramienta de cesación tabáquica.</li></ul><p>Se desconocen los efectos a largo plazo en los individuos que utilizan cigarrillos electrónicos o vapeadores. Esta situación incluye a las poblaciones de alto riesgo como los pacientes con EPOC.</p><p>Recientemente, se han reportado casos de daño pulmonar agudo severo (EVALI), neumonía eosinofílica, hemorragia alveolar, bronquiolitis respiratoria y otras formas de alteraciones pulmonares (y ocasionalmente la muerte), relacionadas con el uso de estos dispositivos. </p><h3><strong>Perlas clínicas</strong></h3><ul><li>Los pacientes con PRISm se definen bajo los siguientes hallazgos: VEF1&lt;80% y VEF1/CVF ≥0,7 posbroncodilatación.</li><li>Aunque no todos los individuos con pre-EPOC o PRISm desarrollarán EPOC, deben recibir intervención de factores de riesgo (tabaco), tratamiento y seguimiento.</li><li>No se recomienda tamizar adultos asintomáticos para EPOC.</li><li>Si la espirometría prebroncodilatación no muestra obstrucción, es innecesario realizar la espirometría posbroncodilatación, a menos que exista una alta sospecha clínica de EPOC.</li><li>Si los valores prebroncodilatación muestran obstrucción, el diagnóstico de EPOC debe confirmarse con una espirometría posbroncodilatación.</li><li>Se recomienda realizar una tomografía computarizada de dosis bajas (TACdb) y una espirometría anual en pacientes de 50 a 80 años con índice tabáquico ≥20 paquetes/año, ya que representa una oportunidad única para buscar simultáneamente cáncer pulmonar y EPOC no diagnosticado.</li><li>No existe actualmente evidencia suficiente para recomendar el recuento de eosinófilos en sangre (RES) como predictor de exacerbaciones futuras en los pacientes con EPOC.</li><li>Se aconseja evaluación clínica, estratificación de riesgo y seguimiento respecto a los pacientes con las alteraciones pulmonares intersticiales (API).</li><li>Con respecto a la vacunación en los pacientes con EPOC, se sugiere su administración contra influenza, neumococo y herpes zóster. La inmunización contra el virus sincitial respiratorio se indica para todos los individuos mayores de 60 años con enfermedades crónicas respiratorios y cardíacas.</li><li>Se sugiere inmunización de Tdap contra pertusis, tétano y difteria en pacientes no vacunados en la adolescencia.</li><li>Para la vacunación de COVID-19 se recomienda seguir los lineamientos locales.</li></ul><h4><strong>Conclusión</strong></h4><p>En esta oportunidad, las guías GOLD enfatizan en el estudio de los estadios antecesores de la EPOC. Las investigaciones se dirigen a la comprensión de los factores de riesgo y a sus respectivas estrategias para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de quienes padecen esta enfermedad crónica.</p>

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Puesta al día en EPOC, guía GOLD 2024

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