Puesta al día en EPOC, guía GOLD 2024
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Enfermedades respiratorias
Puesta al día en EPOC, guía GOLD 2024

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Dic. 12 del 2023

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las tres principales causas de muerte a nivel mundial1. En su último informe, la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) abarca una actualización conceptual y profundiza en la evaluación diagnóstica, así como en el abordaje farmacológico y en estrategias no farmacológicas orientadas a la cesación tabáquica2.

Novedades GOLD 2024

Se generan nuevas secciones sobre:

  • hiperinsuflación pulmonar,
  • consideraciones sobre el impacto de condiciones clínicas preexistentes en pacientes con EPOC,
  • detección de EPOC en personas con comorbilidades,
  • estrategias terapéuticas dirigidas a la cesación tabáquica.
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Nuevas secciones GOLD 2024

Hiperinsuflación pulmonar

Se describe como el atrapamiento de aire al final de una espiración espontánea. Clínicamente contribuye a la disnea, la intolerancia al ejercicio, el aumento de hospitalizaciones, la insuficiencia respiratoria y una mayor tasa de mortalidad.2

En los pacientes con EPOC, la hiperinsuflación es consecuencia de la pérdida de la fuerza elástica pulmonar y la obstrucción del flujo espiratorio. El pulmón puede estar hiperinsuflado en reposo (hiperinsuflación estática debido a la pérdida de la fuerza elástica pulmonar), así ocurre el aumento gaseoso que permite la aparición de vesículas enfisematosas o bullas. Se estima que la obstrucción de las vías aéreas pequeñas es la lesión más temprana que precede al desarrollo de enfisema.4

También se evidencia hiperinsuflación pulmonar durante el ejercicio, la cual es secundaria a la alta demanda ventilatoria con tiempos espiratorios disminuidos (hiperinsuflación dinámica como consecuencia de la obstrucción del flujo de aire).2

¿De qué manera se determina la hiperinsuflación pulmonar?

A partir de la evaluación de los volúmenes pulmonares se puede establecer la presencia y grado de hiperinsuflación (importante la variación entre mediciones).

Al calcular la capacidad inspiratoria en reposo y durante el ejercicio, se indica de manera indirecta el aumento de los volúmenes pulmonares espiratorios predictores de hiperinsuflación estática y dinámica.

Finalmente, la hiperinsuflación puede observarse en imágenes diagnósticas del tórax, aunque no se cuentan con parámetros para su estandarización.

Para tratar la hiperinsuflación: broncodilatadores, oxígeno suplementario, helio + oxígeno (HeliOx), rehabilitación pulmonar, técnicas de respiración (ejemplo, labios fruncidos), entrenamiento de la musculatura espiratoria y, en casos seleccionados de enfisema, se puede proponer la reducción pulmonar mediante cirugía o por broncoscopia.

EPOC y comorbilidades

  1. La coexistencia de enfermedades puede impactar significativamente en el curso de la EPOC.
  2. Las enfermedades y complicaciones cardiovasculares aumentan las tasas de mortalidad de los pacientes con pre-EPOC, espirometría con deterioro de la relación conservada (PRISm) o EPOC.
  3. Es necesario evaluar la coexistencia de cáncer pulmonar en pacientes con EPOC e intervenir los factores desencadenantes.
  4. La osteoporosis y los trastornos de depresión/ansiedad comúnmente son subdiagnosticados y se asocian con una pobre calidad de vida y peor pronóstico.
  5. El reflujo gastroesofágico se asocia con el aumento de exacerbaciones/año y un empeoramiento de la calidad de vida.
  6. En los pacientes con múltiples patologías de base, se sugiere dirigir la atención a simplificar los esquemas terapéuticos: realizar la conciliación medicamentosa respectiva en aras de minimizar la polifarmacia y los posibles efectos adversos secundarios.

Farmacoterapia dirigida a la cesación tabáquica

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  • Se debe recomendar a todos los pacientes la cesación tabáquica. Se ha demostrado que la terapia farmacológica para el reemplazo de la nicotina, la terapia conductual y las prohibiciones legislativas aumentan las tasas de abstinencia al tabaco.

La terapia de reemplazo de nicotina (TRN) se divide en dos grupos: los que disminuyen los síntomas agudos de la abstinencia a la nicotina (nicotina de acción corta), y los de mantenimiento, que buscan lograr la abstinencia a largo plazo, como los parches de nicotina, el bupropión y la vareniclina.

La TRN generalmente causa irritación en el sitio donde se administra y a veces dolor torácico no isquémico y palpitaciones. Por esta razón, se desaconseja su uso en pacientes con antecedente de infarto agudo del miocardio o evento cerebrovascular.

  • No existe en el momento evidencia que respalde, aliente o soporte la efectividad de los cigarrillos electrónicos como herramienta de cesación tabáquica.

Se desconocen los efectos a largo plazo en los individuos que utilizan cigarrillos electrónicos o vapeadores. Esta situación incluye a las poblaciones de alto riesgo como los pacientes con EPOC.

Recientemente, se han reportado casos de daño pulmonar agudo severo (EVALI), neumonía eosinofílica, hemorragia alveolar, bronquiolitis respiratoria y otras formas de alteraciones pulmonares (y ocasionalmente la muerte), relacionadas con el uso de estos dispositivos.

Perlas clínicas

  • Los pacientes con PRISm se definen bajo los siguientes hallazgos: VEF1<80% y VEF1/CVF ≥0,7 posbroncodilatación.
  • Aunque no todos los individuos con pre-EPOC o PRISm desarrollarán EPOC, deben recibir intervención de factores de riesgo (tabaco), tratamiento y seguimiento.
  • No se recomienda tamizar adultos asintomáticos para EPOC.
  • Si la espirometría prebroncodilatación no muestra obstrucción, es innecesario realizar la espirometría posbroncodilatación, a menos que exista una alta sospecha clínica de EPOC.
  • Si los valores prebroncodilatación muestran obstrucción, el diagnóstico de EPOC debe confirmarse con una espirometría posbroncodilatación.
  • Se recomienda realizar una tomografía computarizada de dosis bajas (TACdb) y una espirometría anual en pacientes de 50 a 80 años con índice tabáquico ≥20 paquetes/año, ya que representa una oportunidad única para buscar simultáneamente cáncer pulmonar y EPOC no diagnosticado.
  • No existe actualmente evidencia suficiente para recomendar el recuento de eosinófilos en sangre (RES) como predictor de exacerbaciones futuras en los pacientes con EPOC.
  • Se aconseja evaluación clínica, estratificación de riesgo y seguimiento respecto a los pacientes con las alteraciones pulmonares intersticiales (API).
  • Con respecto a la vacunación en los pacientes con EPOC, se sugiere su administración contra influenza, neumococo y herpes zóster. La inmunización contra el virus sincitial respiratorio se indica para todos los individuos mayores de 60 años con enfermedades crónicas respiratorios y cardíacas.
  • Se sugiere inmunización de Tdap contra pertusis, tétano y difteria en pacientes no vacunados en la adolescencia.
  • Para la vacunación de COVID-19 se recomienda seguir los lineamientos locales.

Conclusión

En esta oportunidad, las guías GOLD enfatizan en el estudio de los estadios antecesores de la EPOC. Las investigaciones se dirigen a la comprensión de los factores de riesgo y a sus respectivas estrategias para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de quienes padecen esta enfermedad crónica.

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Referencias
  1. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, Allwood BW, Asher I, Bateman ED, et al. Improving lung health in low-income and middle-income countries: From challenges to solutions. Lancet. 2021;397(10277):928-940. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00458-X
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2024 Report); 2023. 207 p. Disponible en: https://goldcopd.org/2024-gold-report/
  3. Agusti A, Celli B, Criner G, et al. Global initiative for chronic obstructive lung disease 2023 report: GOLD executive summary. Eur Respir J. 2023;2300239. https://doi.org/10.1183/13993003.00239-2023
  4. Meza D, Khuder B, Bailey JI, et al. Mortality from COVID-19 in patients with COPD: A US study in the N3C Data Enclave. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021;16:2323–2326. https://doi.org/10.2147/COPD.S318000

Codigo: GI-CG-3-9971


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