La Asociación Europea de Cardiología (ESC) publicó la actualización de 2022 para el manejo de arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca (MSC).¹

La MSC es responsable de cerca del 50% de todas las muertes por causa cardiovascular y en el 50% de los casos corresponde a la primera manifestación de enfermedad cardíaca. Su incidencia aumenta de manera considerable con la edad, y se presenta en 200 de cada 100 000 personas en la octava década de la vida cada año. Los hombres tienen mayor riesgo de presentarla y en un 10% a 20% ocurre en europeos.^1-3

Definiciones relevantes

Muerte súbita cardíaca

Cese súbito de la actividad cardíaca normal con colapso hemodinámico. ¹

Síncope

Pérdida transitoria de la conciencia debido a hipoperfusión cerebral, de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea. ¹

Evaluación

La historia clínica debe enfocarse en identificar banderas rojas sugestivas de posible arritmia ventricular como ausencia de un pródromo vagal en el síncope, historia familiar de muerte temprana o MSC, implantación de marcapaso en menores de 50 años. ¹

Dentro de los paraclínicos, el péptido natriurético puede tener un rol en la identificación de pacientes con mayor riesgo de MSC o en pacientes con enfermedad coronaria.¹

Exámenes invasivos y no invasivos

En la tabla 2 se exponen los diferentes exámenes para realizar en pacientes con sospecha de arritmia ventricular y alto riesgo de MSC. ¹

Pacientes con arritmia ventricular recientemente detectada

Se recomienda el EKG de 12 derivaciones y ecocardiograma como exámenes de primera línea. En pacientes en quienes se sospeche MSC, se debe considerar una resonancia magnética cardíaca. ¹

En pacientes con TV monomórfica sostenida (TVMS), se recomienda estudio electrofisiológico, mapeo electroanatómico y toma de biopsias para identificación de la etiología. Estos estudios deben hacerse de manera intrahospitalaria en pacientes con síncope cardiogénico, TV monomórfica no sostenida rápida o que presentaron dupletas seguidas de TV polimórfica no sostenida. ¹

Pacientes que sobreviven a un paro cardíaco súbito (PCS)

En pacientes con PCS sin causa extracardíaca evidente se recomienda manejo multidisciplinario. En pacientes eléctricamente inestables con sospecha de isquemia miocárdica se indica angiografía coronaria. Los exámenes toxicológicos y genéticos también son recomendación clase I en estos pacientes.¹

Se sugiere la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y cerebro en pacientes con PCS en quienes no se considera una causa cardíaca. Los dispositivos electrónicos cardíacos implantables y los monitores portables se aconsejan para todos los sobrevivientes a PCS. En pacientes eléctricamente estables se sugiere la monitorización electrocardiográfica continua y el ecocardiograma.¹

En individuos sin causa clara del PCS se sugieren imágenes coronarias, resonancia magnética cardíaca y captación tardía de gadolinio como evaluación de la estructuralidad cardíaca. En pacientes con causa clara del PCS, se recomiendan test de ejercicio.¹

¿Qué hacer con los descendientes de personas con MSC?

Por lo general, se identifican causas genéticas de enfermedad cardíaca con una prevalencia que oscila entre el 18% y el 53% dependiendo de la población.Dentro de las posibles etiologías, se encuentra el síndrome de QT largo (SQTL), el de Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica y otras cardiomiopatías.¹

La evaluación se indica en familiares en primer grado de consanguinidad, en quienes se sospecha que portan alguna mutación genética o que tengan síntomas sugestivos de enfermedad cardíaca o en menores de 50 años.¹

Se aconsejan test genéticos, EKG, ecocardiograma y test de ejercicio. Si no se identifican alteraciones, se les debe hacer seguimiento periódico. Cuando hay alto índice de sospecha de síndrome de Brugada, se sugieren los exámenes farmacológicos con bloqueadores de canales de calcio en pacientes mayores de 16 años.¹

Tratamiento

Se deben identificar las posibles causas reversibles de arritmias ventriculares, por ejemplo, alteraciones hidroelectrolíticas, isquemia miocárdica, hipoxemia, fiebre, inanición, etc. En el algoritmo 1 se exponen las principales recomendaciones para el manejo agudo de pacientes con taquicardia de complejo ancho. ¹

En el manejo agudo de la taquicardia ventricular sostenida, las recomendaciones clase I son:

• La cardioversión eléctrica es el manejo de primera línea en pacientes con inestabilidad hemodinámica y en aquellos estables hemodinámicamente con riesgo anestésico bajo. En quienes tienen riesgo anestésico alto, se recomienda manejo con betabloqueador (BB) endovenoso o verapamil.¹
• Para pacientes con tormenta eléctrica, se aconseja la sedación leve o moderada para aliviar el estrés y reducir el tono simpático. La terapia antiarrítmica con BB no selectivos en combinación con amiodarona endovenosa es recomendada. En individuos con torcida de puntas (TdP), se aconseja el magnesio endovenoso con suplemento de potasio.¹
• En pacientes con SQTL y TdP recurrente, se recomienda el isoproterenol o marcapaso transvenoso independientemente de la corrección de condiciones precipitantes y del magnesio. La ablación transcateter se sugiere en pacientes refractarios al manejo antiarrítmico.¹

Los principales antiarrítmicos, dosis, efectos adversos y contraindicaciones se presentan en la tabla 3.

Uso de dispositivos

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) se recomienda solo en pacientes que tienen una buena expectativa de vida a un año. No es conveniente su uso en pacientes con arritmias ventriculares incesantes hasta que se controlen. ¹

El CDI se aconseja como prevención secundaria de MSC en pacientes con fibrilación ventricular documentada o taquicardia ventricular no tolerada hemodinámicamente en ausencia de causas reversibles. En este escenario se debe evaluar la necesidad de cardiorresincronizador.¹

Los desfibriladores subcutáneos se deberían considerar como alternativa al desfibrilador transvenoso en individuos con indicación de CDI que no requieren marcapaso ni resincronización.¹

Poblaciones especiales

Embarazo

Se aconseja la cardioversión eléctrica en TV sostenida. Cuando se tolera hemodinámicamente esta arritmia, se recomienda manejo con BB, sotalol, flecainida, procainamida o marcapaso transitorio. Si se indica manejo con CDI, debe hacerse con la adecuada protección para radiación. En el posparto, se indica continuar el manejo con BB en pacientes con SQTL o TV polimórfica catecolaminérgica.¹

Trasplante cardíaco

En pacientes en lista de espera para trasplante, se recomienda terapia con CDI para prevención primaria de MSC. Se indica también en el posoperatorio en pacientes con vasculopatía del injerto o rechazo tratado al trasplante.¹

Atletas

En deportistas con historia familiar, examen físico anormal, alteraciones en el EKG, se debe realizar ecocardiograma o resonancia magnética cardíaca para determinar la causa subyacente. Todos los entrenadores y el equipo de trabajo alrededor de los atletas deben tener un adecuado entrenamiento en reanimación cardiopulmonar.¹

Síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)

La MSC secundaria a fibrilación auricular preexcitatoria que resulta en una fibrilación ventricular es la manifestación más temida de este síndrome. En pacientes con taquicardia por reentrada auriculoventricular, la ablación por catéter es recomendada.¹

Adulto mayor

La edad biológica puede variar según las comorbilidades del paciente y su influencia en la sobrevida, así que la edad no puede ser el único factor que guíe la decisión de la terapia con CDI.¹

Perlas clínicas

1. En pacientes con TV monomórfica sostenida, la cardioversión eléctrica es recomendación clase I, tanto en pacientes con inestabilidad hemodinámica como en pacientes estables.
2. En pacientes estables hemodinámicamente, siempre se debe calcular el riesgo anestésico previo a la cardioversión eléctrica.
3. Se recomienda el EKG de 12 derivaciones y ecocardiograma como exámenes de primera línea. En pacientes en quienes se sospeche MSC se debe considerar una resonancia magnética cardíaca.
4. La evaluación clínica y genética de pacientes descendientes de personas fallecidas por MSC podría detectar una enfermedad cardíaca congénita.
5. La tormenta eléctrica refractaria al manejo farmacológico requiere de manejo con ablación.
6. Nadolol o propanolol son los BB de elección en SQTL y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

Comentario editorial

Las recomendaciones aquí expuestas para el manejo de la taquicardia ventricular en urgencias sugieren la cardioversión eléctrica independientemente del estado hemodinámico del paciente. Es importante que el clínico reconozca la presencia de arritmias preexistentes para orientar la necesidad de manejo farmacológico previo a la cardioversión. No olvidar que evaluar el riesgo de anestesia o sedación es imperativo en todos los individuos hemodinámicamente estables. ¿Cuáles de los antiarrítmicos presentados son de uso frecuente en su país? ¿Existe algún otro fármaco que no haya sido incluido en la presente guía?