Las actualizaciones de la Iniciativa Global para el Asma de 2024 enfatizan la importancia de los enfoques basados en evidencia en el manejo del asma desde una visión integral. Se reconoce que la mayoría de los médicos del mundo no tienen acceso adecuado a la espirometría en la práctica clínica, por lo cual se incluyen nuevas opciones diagnosticas. 

Nuevas recomendaciones en Global Initiative for Asthma (GINA) 2024<ul><li>Se incluye el flujo espiratorio máximo (PEF) dentro de los criterios diagnósticos, teniendo en cuenta que la mayoría de los profesionales de la salud en todo el mundo no tienen acceso adecuado a la espirometría en su práctica clínica.1</li><li>Se describe el fenotipo asma con predominio de tos. En algunas personas la tos puede ser el único síntoma de asma, sin evidencia de limitación variable al flujo de aire, excepto durante algunas pruebas de provocación bronquial. Posteriormente, algunos pacientes también desarrollan sibilancias y capacidad de respuesta a los broncodilatadores.1</li><li>La evaluación del control del asma no solo se debe realizar en el control de los síntomas. También se evalúan los factores de riesgo de sufrir exacerbaciones, deterioro acelerado de la función pulmonar y efectos adversos a los medicamentos. 1</li><li>El objetivo del manejo del asma a largo plazo es controlar síntomas y minimizar exacerbaciones, deterioro de función pulmonar y efectos secundarios a los medicamentos. 1</li><li>Se incluye el concepto de remisión del asma en el contexto de terapia biológica para asma grave. 1</li><li>Es importante conocer los objetivos del manejo de asma del paciente y/o cuidador, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos. 1</li><li>Para los pacientes con asma grave, puede considerarse la inmunoterapia con alérgenos como tratamiento complementario. 1</li></ul>¿Qué es el asma y cómo diagnosticarla?El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de la vía aérea, y definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, y que ocasionan limitación u obstrucción del flujo.2,3 Los estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia del asma aumenta en todo el mundo, especialmente en los países no industrializados. Latinoamérica está habitada por 600 millones de personas, de las cuales 40 millones tienen asma.4Por otro lado, el nivel actual de control del asma en América Latina está muy por debajo de los objetivos establecidos por las actuales directrices internacionales. Esto lleva a que los pacientes no tengan un control adecuado de su enfermedad, y que presenten altas tasas de exacerbación aguda y de hospitalización, e incluso mayor número de muertes.4Para hacer el diagnóstico existen tres criterios: 1. Historia de síntomas respiratorios obstructivos de intensidad variable. 22. Confirmación de la obstrucción del flujo aéreo y variabilidad. Se debe medir idealmente con espirometría; si esta no es posible, se puede usar el flujo espiratorio máximo (PEF): - Espirometría: volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada (VEF1/CVF) &gt; 0.75-0.80 en adultos y &lt; 0.90 en niños. 1- Prueba de broncodilatador con PEF: aumento del valor basal ≥ 20%.1- Prueba de broncodilatación con espirometría: consiste en administrar salbutamol al paciente para luego realizarle una espirometría que dará como resultado: incremento FEV1 del 12% y de 200 mL. Si no es posible realizar el test, existen las siguientes alternativas: <ul><li>Uso de flujómetro para determinar si existe variabilidad diurna &gt; 10% en adultos o  &gt; 13% en niños. 1</li><li>Después de cuatro semanas de tratamiento, se realiza espirometría con mejoría del FEV1 del 12% y 200 mL o PEF ≥ 20%.1</li><li>Test de estimulación bronquial con ejercicio.2</li><li>Test de estimulación bronquial con metacolina, solución hipertónica o manitol. 2</li><li>Variación excesiva de función pulmonar entre visitas del FEV1 del 12% y 200 mL o PEF ≥ al 20%.1</li></ul>3. Prueba de FeNO: si es superior a 40 ppb, es sugestiva de inflamación tipo 2 de la vía aérea. En caso de que la prueba sea negativa, se debe considerar el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.3Respecto al tratamiento, es prioridad el manejo del asma a largo plazo, el control de síntomas y la minimización de las exacerbaciones, del deterioro de la función  pulmonar y de los efectos secundarios a los medicamentos.1 En las figuras 1 y 2, se esquematizan las opciones terapéuticas en niños de 6 a 11 años, adolescentes y adultos.1 <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717801810/Figura_1_Tratamiento_de_inicio_en_pacientes_con_asma_de_6_a_11_anos_b36f953924.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717801853/Figura_2_Tratamiento_de_inicio_en_adolescentes_y_adultos_con_asma_b55190e49c.webp" /></figure>* Se deben tener en cuenta factores de riesgo como tabaquismo, función pulmonar baja, una exacerbación grave que amenace la vida, percepción alterada de la broncoconstricción, hiperreactividad grave de las vías respiratorias o exposición actual a un desencadenante alérgico estacional, para comenzar el manejo en el paso 3.En esta nueva versión de la guía se da gran importancia al manejo integral del asma. No solo basar el control de los síntomas en medicamentos, sino incluir también al paciente desde una visión integral, teniendo en cuenta los ítems de la figura 3.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717803534/Figura_3_Ciclo_GINA_2024_1_3e7b45104c.webp" /></figure>Asma severaExiste asma no controlada cuando, pese al uso de corticoesteroides inhalados-B2 agonista de acción prolongada (CSI-LABA) a altas dosis, la sintomatología continúa. Para diagnosticarla, es esencial descartar un asma mal controlada u otros factores desencadenantes de los síntomas. Este diagnóstico debe realizarse retrospectivamente después de iniciado el tratamiento. La terapia empieza con una fenotipificación, que conduce a una de estas dos opciones: 1<ol><li>Inflamación tipo 2: caracterizada por eosinófilos en sangre periférica mayores de 150, FeNO superior a 20 (con repetición de hasta tres veces en caso de resultar negativo), eosinófilos en esputo superiores al 2%, o evidencia clínica de asma mediada por alérgenos. El enfoque terapéutico incluye mejorar la adherencia al tratamiento, evitar la exposición a desencadenantes, y considerar pruebas adicionales como tomografía computarizada de senos paranasales, fibrobroncoscopia (FBC) u otros estudios. También se debe contemplar el uso de medicamentos biológicos, antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA) o azitromicina. La termoplastia bronquial solo debe considerarse en el contexto de ensayos clínicos.3 </li><li>Asma no tipo 2: en pacientes sin evidencia de inflamación tipo 2, el enfoque terapéutico implica mejorar la adherencia al tratamiento y minimizar la exposición a desencadenantes. Además, se pueden considerar pruebas diagnósticas adicionales. Para este grupo, solo dos medicamentos biológicos son efectivos: antireceptor de interleuquina 4 (anti-IL4R) o timicina estimulante de linfocitos T (antiTSLP), y tezepelumab.3</li></ol>Las exacerbaciones están caracterizadas por empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar. En menores de 5 años, se presentan síntomas tempranos como incremento de tos, especialmente en la noche, letargia o tolerancia reducida al ejercicio. El tratamiento inicial en casa es con B2 agonista de acción corta (SABA) y revisión después de una hora o antes.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717801948/Figura_4_Algoritmo_de_tratamiento_de_exacerbacion_en_adultos_con_asma_165ec3e57a.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1717801981/Figura_5_Algoritmo_de_tratamiento_de_exacerbacion_en_adultos_con_asma_431b15c625.webp" /></figure>Perlas clínicas<ul><li>Para el diagnóstico del asma, se puede medir el flujo espiratorio máximo, en aquellos casos en que la espirometría no esté disponible.</li><li>Es prioridad en el manejo del asma a largo plazo, el control de síntomas y la minimización de las exacerbaciones, del deterioro de la función pulmonar y de los efectos secundarios a los medicamentos</li><li>Para los pacientes con asma grave, puede considerarse la inmunoterapia con alérgenos como tratamiento complementario.</li></ul> <figure class="poll" data-id="1103">{ Poll ID: 1103}</figure>

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Nuevas recomendaciones en el tratamiento del asma: guías GINA 2024

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