La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) recomienda un abordaje de los factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes. Lea más acá. 

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV), que incluye enfermedad coronaria (EC), cerebrovascular y arterial periférica (EAP), es la causa principal de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes. Además, la insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente y grave en esta población.1La ECV es responsable de aproximadamente 46% de todas las muertes relacionadas con enfermedades crónicas en América Latina. En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), el riesgo de desarrollar ECV es significativamente mayor, duplicándose en comparación con aquellos sin diabetes.2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1727711402/Figura_1_Factores_de_riesgo_cardiovascular_asociados_a_la_diabetes_tipo_2_7a95ccd4a0.webp" /></figure>Recomendaciones clave para el manejo de riesgos cardiovascularesEl manejo adecuado de los factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes es fundamental para prevenir complicaciones cardiovasculares graves. A continuación se detallan las principales estrategias para el manejo de estos riesgos:1<ol><li>Evaluación y monitoreo</li><li>Modificación del estilo de vida </li><li>Farmacoterapia</li></ol><ul><li>Se recomienda realizar una evaluación anual de los factores de riesgo cardiovascular en todas las personas con diabetes. Esto incluye la medición de presión arterial, niveles de lípidos (colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad [LDL] o de alta densidad [HDL] y triglicéridos), niveles de glucosa en sangre (hemoglobina glicosilada [HbA1c]), función renal (mediante la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada), y la evaluación de la albuminuria.1</li><li>Se sugiere una medición regular de la presión arterial en cada visita clínica. Se debe priorizar el tratamiento para alcanzar una presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg, con ajustes individuales basados en la tolerancia del paciente.1</li></ul>Son una parte esencial del manejo de los factores de riesgo. Las recomendaciones incluyen:1<ul><li>Pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad.1</li><li>Recomendar dieta DASH o mediterránea.3</li><li>Limitar la ingesta de sodio a menos de 2300 mg/día y aumento del consumo de potasio a través de la dieta.1</li><li>Se recomienda realizar al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada por semana, como caminar o andar en bicicleta, y ejercicios de fuerza al menos 2 veces por semana.1</li><li>El tabaquismo es un importante factor de riesgo modificable que debe abordarse con programas de cesación.1</li><li>Uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. En personas con diabetes de 40 a 75 años, se recomienda el uso de estatinas de intensidad moderada o alta, dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente.1</li><li>Uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) en personas con hipertensión, especialmente si también tienen albuminuria o enfermedad renal crónica. Estos fármacos no solo reducen la presión arterial, sino que también protegen la función renal. 1</li><li>Terapia combinada en pacientes con alto riesgo cardiovascular que no alcanzan los objetivos de control lipídico con estatinas. Se puede considerar la adición de ezetimiba o inhibidores de PCSK9, que han demostrado reducir aún más los niveles de LDL y mejorar los resultados cardiovasculares.1</li></ul><ol><li>Control glucémico estricto</li></ol>Un control glucémico adecuado (HbA1c &lt; 7%) es crucial para prevenir tanto complicaciones microvasculares como macrovasculares. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades significativas, los objetivos de glucosa en sangre pueden ser menos estrictos para evitar la hipoglucemia.1<ol><li>Enfoque multifactorial</li></ol>El manejo óptimo del riesgo cardiovascular en diabetes implica controlar simultáneamente glicemia, presión arterial y lípidos, junto con intervenciones que reducen eventos cardiovasculares y renales, lo que disminuye la morbilidad y mortalidad. 1Herramienta de estratificación de riesgo cardiovascularLa estratificación del riesgo cardiovascular es crucial para identificar a los pacientes que se beneficiarán de intervenciones preventivas. La calculadora de riesgo ASCVD (Risk Estimator Plus) permite estimar el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares, considerando factores como diabetes, edad y colesterol. Aunque útil, no considera la duración de la diabetes ni complicaciones que pueden aumentar el riesgo.1Conozca aquí la calculadora de riesgo: <a href="https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/?_ga=2.108686470.522574654.1726772922-1737873904.1726772921#!/calculate/estimate/" target="_blank">https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/?_ga=2.108686470.522574654.1726772922-1737873904.1726772921#!/calculate/estimate/</a> Los resultados guían decisiones terapéuticas, con recomendación de estatinas de alta intensidad para pacientes con un riesgo ASCVD superior al 10%. Sin embargo, las calculadoras de riesgo tienen limitaciones y deben complementarse con el juicio clínico.1El tratamiento, basado en el riesgo estimado, puede incluir estatinas y cambios en el estilo de vida, con opciones más intensivas para pacientes de alto riesgo.1Control de la hipertensión en pacientes con diabetesLa meta del tratamiento debe ser una presión arterial de &lt; 130/80 mm Hg en la mayoría de los pacientes, si es que se puede alcanzar de manera segura.Los fármacos recomendados incluyen:1<ul><li>Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) como primera línea de tratamiento, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o albuminuria.1</li><li>En casos de hipertensión severa, puede ser necesario iniciar tratamiento con combinaciones de fármacos, como IECA/BRA, junto con diuréticos o calcioantagonistas.1</li></ul>Manejo de lípidosLas estatinas son el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes para la prevención de eventos cardiovasculares. En personas de 40-75 años sin ECV, se recomienda tratamiento con estatinas de intensidad moderada junto con modificaciones del estilo de vida.1En personas con alto riesgo cardiovascular, se indica el uso de estatinas de alta intensidad para reducir el colesterol LDL al menos en un 50% desde los niveles basales, a fin de mantener los niveles por debajo de 70 mg/dL.1El tratamiento combinado se sugiere en pacientes que no alcanzan el objetivo de LDL con estatinas. Se puede considerar la adición de ezetimiba o inhibidores de la PCSK9. 1Tratamiento de la ICLos iiSGLT2 han mostrado beneficios en la reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mejora de la calidad de vida en pacientes con diabetes y esta condición. Estos fármacos también se recomiendan para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o preservada.1Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticosLa evaluación del riesgo cardiovascular en personas con diabetes es crucial, ya que muchas pueden ser asintomáticas hasta que se produce un evento significativo, como infarto o accidente cerebrovascular. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) debido a la hiperglucemia crónica y otros factores de riesgo, pero la detección rutinaria en asintomáticos no siempre mejora los resultados si los factores ya se están tratando intensamente.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1727711437/Figura_2_Pruebas_para_evaluar_el_riesgo_cardiovascular_cf7de61a5d.webp" /></figure>Las pruebas diagnósticas, como el electrocardiograma (ECG), son útiles en pacientes con síntomas, mientras que las pruebas de estrés se reservan para aquellos con alto riesgo o síntomas sugestivos. La puntuación de calcio coronario es un predictor fuerte de eventos futuros y puede guiar tratamientos intensivos. Sin embargo, su uso en asintomáticos es controvertido debido a riesgos de radiación y posibles falsos positivos.1Las pruebas adicionales son recomendables en pacientes con síntomas atípicos, anormalidades en el ECG o signos de enfermedad vascular periférica. Estudios han demostrado que la detección rutinaria no reduce significativamente los eventos cardiovasculares en pacientes asintomáticos bien manejados, por lo que no se recomiendan de manera generalizada. 1Prevención primaria y secundaria con aspirinaEl uso de aspirina en pacientes con diabetes para prevenir eventos cardiovasculares ha sido debatido. Aunque reduce el riesgo de trombosis, también incrementa el riesgo de sangrado, especialmente en personas mayores.1Prevención primariaSe aconseja el uso de aspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) para personas con riesgo cardiovascular a 10 años superior al 10%. No se recomienda en menores de 50 años sin factores de riesgo y su uso en mayores de 70 años debe ser evaluado cuidadosamente.1Prevención secundaria Se sugiere aspirina para pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular, con una dosis de 75-162 mg/día. Clopidogrel es una alternativa para quienes no la toleran.1El uso prolongado puede causar sangrado gastrointestinal y cerebral. El riesgo de sangrado es aproximadamente del 1% anual en pacientes de alto riesgo. Su uso debe ser cuidadosamente individualizado, mientras que el beneficio en la prevención secundaria está bien establecido. Su uso en la prevención primaria debe evaluarse considerando el balance entre el riesgo de eventos cardiovasculares y el riesgo de sangrado. La discusión con el paciente es clave para tomar una decisión informada sobre su uso a largo plazo. 1Perlas clínicas<ul><li>La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes.</li><li>El manejo adecuado de los factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia y el control glucémico reduce significativamente el riesgo de ECV.</li><li>La meta de la presión arterial en pacientes con diabetes debe ser &lt; 130/80 mm Hg.</li><li>Para pacientes con alto riesgo cardiovascular, se sugiere el uso estatinas de alta intensidad para reducir el colesterol LDL al menos un 50% y mantenerlo por debajo de 70 mg/dL.</li><li>Considerar la adición de ezetimiba o inhibidores de PCSK9 en pacientes que no alcanzan los objetivos con estatinas.</li><li>Los iSGLT2 son recomendados para reducir el riesgo de hospitalización por falla cardíaca y mejorar la calidad de vida en pacientes con diabetes y falla cardíaca.</li></ul>

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Diabetes y enfermedad cardiovascular: guía práctica ADA 2024

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