El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publica recomendaciones sobre la gestión de la distocia en la primera y segunda etapas del parto. Se aconseja amniotomía temprana como complemento del proceso del parto. Además, se describen otras medidas como apoyo emocional continuo, pelota de maní, hidratación, masaje perineal, acupuntura, deambulación y estrategias de posicionamiento como terapias complementarias. 1

Las etapas del parto se dividen en tres fases principales: dilatación, expulsiva y alumbramiento. Cada una tiene sus propias características y duraciones, aunque pueden variar de una mujer a otra. 1La distocia en el trabajo de parto se refiere a cualquier dificultad o anomalía que retrasa o impide el parto vaginal normal. Se produce cuando el progreso del parto se ve obstaculizado por factores relacionados con la madre, el bebé o la placenta, y es la indicación más común para parto por cesárea. 2El parto, por su propia naturaleza, conlleva riesgos potenciales para la embarazada y el recién nacido, independientemente de la vía de alumbramiento. En casos de placenta previa o ruptura uterina, la cesárea se considera la vía de parto más segura. Sin embargo, en la mayoría de embarazos de bajo riesgo, la cesárea presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal.2Por tanto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos brinda nuevas recomendaciones para la gestión de la distocia en la primera y segunda etapas del parto.2Trabajo de partoEl inicio del trabajo de parto se define como la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas que resultan en la dilatación o borramiento cervical o ambos. La primera etapa se define como el intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical completa o de 10 cm.2La primera etapa se divide a su vez en dos fases: latente y activa, y corresponden al inicio de la fase activa con dilatación cervical de 6 cm. Se considera detención de la fase activa en ausencia de progresión de dilatación cervical en pacientes con 6 cm de dilatación con ruptura de membranas a pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada o 6 horas de actividad uterina inadecuada con uso de oxitocina.1Los factores de riesgo para el parto detenido son nuliparidad, feto grande para la edad gestacional, obesidad materna, edad materna avanzada, posición cefálica fetal y desproporción cefalopélvica. 1Los trastornos de protracción y detención se asocian a mayor riesgo de resultados maternos y neonatales adversos, como parto por cesárea, corioamnionitis, hemorragia posparto, acidemia fetal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.1La segunda etapa comienza con una dilatación cervical de 10 cm y termina con el nacimiento del neonato. Se recomienda que la segunda etapa prolongada del parto se defina como más de 3 horas de pujo en mujeres nulíparas y 2 horas en mujeres multíparas. 1Tratamiento de la distocia en la primera etapa del partoAmniotomía Existe evidencia de alta calidad para recomendar la amniotomía temprana como complemento del proceso de parto, a fin de disminuir el tiempo hasta el parto sin aumentar la tasa de cesáreas u otras complicaciones maternas o neonatales. 1Se sugiere amniotomía en pacientes que se someten a una intensificación o inducción del parto para reducir la duración del mismo.1Oxitocina Cuando la primera etapa se prolonga o detiene, se aconseja la administración de oxitocina. En dosis altas se asocia con una tasa de partos por cesárea más baja en comparación con los protocolos con dosis bajas. No existen otras diferencias significativas en los resultados maternos o neonatales con diferentes regímenes de dosificación de oxitocina; por lo tanto, la elección de la dosis solo se hace con el fin de reducir los partos operatorios.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1721247387/Tabla_1_Protocolos_de_infusion_de_oxitocina_en_dosis_bajas_y_altas_b5f1a43426.webp" /></figure>Intervenciones no farmacológicas A continuación se describen otras medidas de apoyo no farmacológicas como parte de la terapia en la distocia del trabajo de parto. Algunas son apoyo emocional continuo, pelota de maní, hidratación, masaje perineal, inmersión en agua, acupuntura, deambulación y estrategias de posicionamiento.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1721247416/Figura_1_Intervenciones_no_farmacologicas_1f34945603.webp" /></figure><ul><li>El apoyo puede incluir apoyo emocional, información sobre el progreso del parto, consejos sobre técnicas de afrontamiento y medidas de consuelo. 1</li><li>La pelota de maní es un tipo de pelota de parto con forma de cáscara de maní y forma alargada que se coloca entre las piernas de la paciente durante el trabajo de parto, mientras esta permanece acostada en posición reclinada lateral. Se sugiere para facilitar el ensanchamiento de la pelvis y el descenso fetal, imitando una posición erguida. 1</li><li>Las embarazadas en trabajo de parto que progresa espontáneamente no requieren una infusión continua de rutina de líquidos intravenosos. La hidratación intravenosa limita la libertad de movimiento y puede no ser necesaria. Se indica fomentar la hidratación oral para satisfacer las necesidades de hidratación.1</li><li>Durante el trabajo de parto se dan cambios frecuentes de posición para mejorar la comodidad materna y promover una posición fetal óptima. Sin embargo, solo la deambulación se asocia con una duración más corta del trabajo de parto. 1</li><li>Implementar masaje perineal, acupuntura o inmersión en el agua no se traduce en diferencias significativas en las tasas de parto por cesárea o la duración del parto. Por el contrario, solo aumenta la sensación de bienestar en las pacientes. 1</li></ul>Otras intervenciones<ul><li>El propranolol también se ha investigado como un agente adicional a la oxitocina para ayudar con la contractilidad uterina. Sin embargo, aún falta evidencia contundente para recomendar su uso. 1</li><li>El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos aconseja el uso de catéteres de presión intrauterina en pacientes con membranas rotas para determinar la idoneidad de las contracciones uterinas en aquellas con trabajo de parto activo prolongado o cuando las contracciones no se pueden monitorear externamente con precisión. 1</li></ul>La prolongación de la primera etapa del parto se asocia con fiebre materna, transfusión posparto, prolongación de la segunda etapa, laceración perineal de tercer o cuarto grado y parto vaginal operatorio o por cesárea en la segunda etapa. Genera mayor probabilidad de morbilidad neonatal por síndrome de dificultad respiratoria, necesidad de ventilación mecánica y sepsis neonatal. 1Si bien el parto vaginal puede lograrse en algunas pacientes después de realizar las intervenciones previamente descritas, las nuevas pautas indican realizar el parto por cesárea una vez hecho un diagnóstico de detención del trabajo de parto en fase activa. 1Tratamiento de la distocia en la segunda etapa del partoInicio del pujoLa recomendación de iniciar el pujo una vez alcanzada la dilatación completa (10 cm) evita prolongar la segunda etapa. La ventaja teórica de retrasar el inicio del pujo (a veces denominado descenso del trabajo de parto), una vez producida la dilatación completa, es que permite que la fuerza de las contracciones uterinas logre el descenso fetal y reduzca la necesidad de esfuerzo de la paciente. Aun así, los estudios demuestran que el pujo diferido se asocia a mayor riesgo de hemorragia posparto, corioamnionitis y acidemia neonatal. Por consiguiente, la nueva guía indica comenzar a pujar cuando se logre la dilatación cervical completa.3Rotación manualEs controversial el momento de realizar una rotación manual en la segunda etapa.  Algunos médicos optan por una rotación más temprana y otros por ver si la rotación se produce con el pujo materno.  Las nuevas directrices consideran que la rotación manual en la segunda etapa desde la posición occipucio posterior u occipucio transversal a la occipucio anterior puede estar asociada a disminución de las tasas de cesárea y parto vaginal operatorio, así como a morbilidades asociadas, sin evidencia de un mayor riesgo materno o neonatal.1El parto vaginal instrumentado con un médico altamente capacitado y el parto por cesárea son tratamientos basados ​​en evidencia para la detención del trabajo de parto en la segunda etapa. 1Perlas clínicas<ul><li>Las etapas del parto se dividen en tres fases principales: dilatación, expulsiva y alumbramiento.</li><li>La distocia en el trabajo de parto se refiere a cualquier dificultad o anomalía que retrasa o impide el parto vaginal normal.</li><li>Se considera detención de la fase activa del parto en ausencia de progresión de dilatación cervical en pacientes con 6 cm de dilatación con ruptura de membranas a pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada o 6 horas de actividad uterina inadecuada con uso de oxitocina.</li><li>Se recomienda que la segunda etapa prolongada del parto se defina como más de 3 horas de pujo en nulíparas y 2 horas en multíparas.</li><li>La oxitocina en dosis altas se asocia a una tasa de partos por cesárea más baja en comparación con los protocolos de oxitocina en dosis bajas.</li><li>El propranolol también se ha investigado como un agente adicional a la oxitocina para ayudar con la contractilidad uterina. Sin embargo, aún falta evidencia contundente para aconsejar su uso.</li></ul><figure class="poll" data-id="1151">{ Poll ID: 1151}</figure>

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Gestión de la distocia en la primera y segunda etapas del parto, ACOG 2024

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