Las nuevas directrices de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS)  enfatizan en el diagnóstico clínico de las hemorroides. Los médicos deben identificar pacientes de alto riesgo de cáncer de colon para el tamizaje con colonoscopia. La aplicación tópica de ungüentos con anestésicos, esteroides, emolientes y/o antisépticos no tiene evidencia científica para el control de los síntomas.1

Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicados en el canal anal, desde el justo proximal a la línea dentada. Pueden convertirse en enfermedad hemorroidal, que ocurre cuando hay síntomas como sangrado, prolapso, dolor, trombosis, secreción mucosa y prurito.1Las hemorroides son la causa más común de rectorragia indolora durante la defecación, con o sin prolapso de tejido anal. Es importante identificarlas como un síntoma anorrectal. El tratamiento debe adaptarse tanto a la gravedad de la enfermedad como a las expectativas del paciente. 1DiagnósticoCasi siempre es clínico. Se debe iniciar con anamnesis e historia clínica adecuada. Identificar síntomas sugestivos como sangrado, protrusión, estreñimiento, incontinencia fecal y dolor.2El examen físico se realiza en posición prona rodilla-tórax o en decúbito lateral para inspeccionar el ano. A fin de evaluar integridad del esfínter anal, se realiza tacto rectal. Un examen anoscópico también sirve para valorar la anatomía de las hemorroides.2Para las hemorroides internas ubicadas por encima de la línea dentada, se debe asignar un grado de severidad según las definiciones de la tabla 1.2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720206824/Tabla_1_Clasificacion_de_las_hemorroides_internas_c071872dde.webp" /></figure>Sangrado rectal y hemorroidesLa hematoquecia es el síntoma más común de la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, el sangrado rectal puede estar asociado a cáncer colorrectal, por lo tanto es importante identificar a los pacientes de alto riesgo para toma de colonoscopia o sigmoidoscopia flexible según el caso (tabla 2).2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720206846/Tabla_2_Indicaciones_para_colonoscopia_5f9a62112c.webp" /></figure>Tratamiento de hemorroides DietaUna mayor ingesta de fibra y líquidos mejora los síntomas del prolapso y el sangrado.  Se deben iniciar hábitos intestinales adecuados, evitar el esfuerzo y limitar el tiempo en el inodoro. Estas prácticas están asociadas a menores casos de hemorroides sintomáticas.2Fármacos Los flebotónicos son útiles para el manejo de la patología tanto aguda como crónica. Estos medicamentos se relacionan con fortalecimiento de los vasos sanguíneos, aumento del tono venoso y del drenaje linfático, y normalización de la permeabilidad capilar.2 Por otro lado, están los flavonoides (diosmina, fracción de flavonoide purificada, micronizada y rutósidos), los cuales disminuyen los síntomas de sangrado y prurito.2Se usa comúnmente la aplicación tópica de ungüentos con anestésicos, esteroides, emolientes y/o antisépticos, pero su empleo prolongado puede causar reacciones alérgicas o sensibilización, y no existe evidencia científica sólida sobre los efectos terapéuticos de su uso a largo plazo. 2Procedimientos ambulatoriosSon útiles como segunda línea de manejo para pacientes con enfermedad hemorroidal interna grados I y II, luego de fármacos. En la figura 1 se presentan los tipos de procedimientos ambulatorios.2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720206883/Figura_1_Tipos_de_procedimientos_ambulatorios_1e4a3c72c5.webp" /></figure>Ligadura con banda elásticaLa ligadura del tejido hemorroidal es la terapia más eficaz. Produce isquemia y necrosis de la mucosa prolapsada, seguidas de fijación de la cicatriz a la pared rectal. Esta técnica rápida es bien tolerada; la ligadura se realiza muy por encima de la línea dentada, donde no hay sensibilidad somática.El procedimiento está contraindicado en pacientes anticoagulados.2EscleroterapiaProduce fibrosis de la submucosa con posterior fijación del tejido hemorroidal. Los agentes esclerosantes más utilizados son el fenol al 5% en aceite de almendras o aceite vegetal y el tetradecilsulfato de sodio. La inyección se aplica en la submucosa, en el vértice de un haz hemorroidal (0.5-2.0 mL de tetradecilsulfato de sodio al 1% o 1.0-3.0 mL de fenol en aceite al 5%).2Esta terapia puede provocar ulceración o necrosis de la mucosa y complicaciones sépticas raras, como absceso prostático y sepsis retroperitoneal. Existen casos de bacteriemias transitorias hasta el 8% luego de la escleroterapia, por lo cual es importante administrar profilaxis antibiótica. 2Coagulación infrarrojaLas ondas infrarrojas producen necrosis proteica dentro de las hemorroides. Son útiles en grados I y II de la enfermedad. 2Procedimientos quirúrgicosEscisión quirúrgicaEs eficaz para los pacientes que no pueden tolerar los procedimientos en el consultorio o su terapia ha fracasado. Se recomienda para individuos con hemorroides grado III o IV, o con marcas cutáneas anales importantes. 2Se puede realizar hemorroidectomía abierta o cerrada. Sin embargo, la cerrada se asocia a disminución del dolor posoperatorio, cicatrización más rápida de las heridas y menor riesgo de hemorragia posoperatoria. 2HemorroidopexiaSe practica con grapas y en ella se utiliza un dispositivo de grapado circular para crear una anastomosis mucosa-mucosa mediante la escisión de la submucosa proximal a la línea dentada, lo que produce reubicación cefálica de las almohadillas anales e interrupción de las arterias nutricias. Es eficaz para las hemorroides con  prolapso interno, mas no para las externas. 2Se considera menos dolorosa que la hemorroidectomía y las tasas de complicación son similares.2Hemorroidectomía guiada por DopplerIdentifica cada arteria hemorroidal y la liga. Los beneficios potenciales son la falta de escisión de tejido y menos dolor. La complicación más común es el sangrado posterior, con una incidencia de 1-2%; se produce retención urinaria en 1-15% de los casos, razón por la cual, luego del procedimiento, el paciente debe permanecer en observación.2Manejo del dolorLos pacientes sometidos a hemorroidectomía quirúrgica deben utilizar un régimen de dolor multimodal para reducir el uso de narcóticos y promover una recuperación más rápida. Se pueden incluir medicamentos tópicos como diltiazem al 2% y nitroglicerina, después del procedimiento.3La esfinterotomía quirúrgica también es eficaz para el control de los síntomas. Reduce el dolor posoperatorio y disminuye el riesgo de retención urinaria. Otras opciones para el manejo del dolor, como la aplicación de toxina botulínica, aún no presentan evidencia científica.3Perlas clínicas<ul><li>Las hemorroides son la causa más común de rectorragia indolora durante la defecación, con o sin prolapso de tejido anal.</li><li>El diagnóstico de hemorroides es casi siempre clínico.</li><li>La enfermedad hemorroidal ocurre cuando hay síntomas como sangrado, prolapso, dolor, trombosis, secreción mucosa y prurito.</li><li>Las hemorroides internas se deben describir semiológicamente según el grado de severidad.</li><li>Es importante identificar pacientes de alto riesgo, dado que el sangrado rectal está asociado a cáncer colorrectal.</li><li>La ligadura con banda elástica es la técnica mejor tolerada por los pacientes para el control de los síntomas hemorroidales. </li></ul>  <figure class="poll" data-id="1128">{ Poll ID: 1128}</figure>

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Docred

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las hemorroides, ASCRS 2024

Consulte acá las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) para el diagnóstico y manejo de hemorroides.